Depressione maggiore e malattie cardiache: quale relazione?

Le principali cause di disabilità nel mondo ci sono legate ai disturbi di depressione e alle malattie cardiovascolari, note anche come patologie cardiovascolari o PCV. Le conseguenze dirette di queste due patologie sulla spesa pubblica si traducono in un accesso ai servizi sanitari più elevato e in una riduzione della produttività in ambito professionale. La depressione, inoltre, porta ad una diminuzione significativa della qualità della vita di quanti ne soffrono, ancor più se questi pazienti sono affetti da malattie di natura cardiovascolare.

Come si manifesta la depressione?

Benché le informazioni relative a queste due patologie considerate nella loro individualità siano numerose, la scoperta dei meccanismi biologici che le uniscono è recente e parziale.

Secondo la letteratura medica disponibile attualmente, un legame importante sembra unire la depressione maggiore e gli eventi cardiovascolari come, ad esempio, l’infarto miocardico e l’insufficienza cardiaca.

La depressione maggiore, secondo un gran numero di ricerche, agirebbe in realtà come precursore delle malattie cardiovascolari atraverso un fattore eziologico (comune a tutte le malattie croniche) che è l’infiammazione cronica.

Depressione e malattie cardiovascolari: prime cause di mortalità

La depressione rappresenta la malattia mentale con la maggiore diffusione a livello della popolazione generale. Il rischio complessivo di comparsa nel corso della vita di una persona è stimato tra il 6 e il 25% ed entro il 2030 si prevede che la depressione costituirà la principale causa di disabilità mondiale (ad oggi rappresentata dalle malattie cardiovascolari nel loro insieme).

Una diagnosi di depressione secondo i criteri internazionali del DSM-5 o dell’ICD-11 comporta il riscontro di una patologia debilitante caratterizzata da una serie di sintomi di natura cognitiva e biologica che includono, tra gli altri:

• abbassamento pervasivo dell’umore;
• anedonia, ovvero l’incapacità patologica a percepire il piacere in ogni sua forma;
• cognizioni negative, rappresentate dalle convinzioni negative squalificanti che una persona ha di se stessa;
• un senso di fatica costante e disturbi legati all’appetito;

Nei casi più gravi, la depressione può essere accompagnata da pensieri e atti suicidari nonché da caratteristiche psicotiche.

Per quanto riguarda le malattie cardiovascolari, queste possono includere, ad esempio: la cardiopatia coronarica (CC), l'infarto miocardico acuto o ictus cardiaco (IMA), l'insufficienza cardiaca (IC) e un gran numero di altre disfunzioni cardiache nonché dei vasi che irrorano il cuore. 

Nel caso di pazienti portatori di malattie cardiovascolari, le probabilità di sviluppare una forma di depressione sono maggiori rispetto ai pazienti sani. Allo stesso modo, i pazienti affetti da depressione presentano probabilità maggiori di sviluppare delle malattie di natura cardiaca o vascolare, rispetto ai pazienti non depressi.

La relazione bilaterale tra depressione e malattie cardiovascolari

Diversi studi hanno dimostrato la presenza di una forma subclinica di depressione tra i pazienti che usufruiscono dei servizi di medicina di base. In generale, la depressione tende a manifestarsi nei pazienti affetti da malattie di natura cardiovascolare con una possibilità che varia tra il 10 e il 40%.

Tale percentuale sale drasticamente al 60 / 70% tra i pazienti ricoverati in ospedale a seguito di un infarto miocardico acuto o nel caso di pazienti affetti da insufficienza cardiaca cronica o ICC, che spesso presentano forme di depressione da lieve a moderata.

Nel caso di pazienti che hanno subito un bypass aorto-coronarico, o BAC, si stima che in media tra il 15 e il 50% svilupperanno la depressione, mentre un altro 15% di questi pazienti manifesterà una depressione minore o, comunque, un umore depresso.

Di conseguenza, la presenza di depressione diviene un elemento predittore indipendente di mortalità o di future ri-ospedalizzazioni.

La letteratura medica disponibile oggi, quindi, sembra suggerire un ruolo delle malattie cardiovascolari sul rischio di sviluppare una forma di depressione clinicamente rilevante.

La depressione: un fattore di rischio cardiaco

L’esistenza di una relazione causale inversa tra depressione e malattie cardiache trova un riscontro concreto anche all’interno della letteratura medica.

Uno studio americano, ad esempio, è stato in grado di mostrare come i pazienti affetti da depressione presentino il triplo del rischio di sviluppare delle malattie cardiovascolari rispetto ad un gruppo di controllo che non soffriva di alcun disturbo dell’umore.

Uno studio asiatico ad ampio raggio, effettuato su pazienti di età inferiore ai 20 anni affetti da depressione, è stato in grado di rilevare una prevalenza maggiore di cardiopatia ischemica (CI) in questi soggetti rispetto al gruppo di controllo costituito da pazienti a loro volta depressi ma di età superiore ai 20 anni. Questo studio ha, quindi, mostrato come la popolazione giovane sia maggiormente suscettibile ai fattori di rischio tipici delle due patologie in questione.

La depressione in sè potrebbe costituire un fattore di rischio indipendente in grado di causare malattie di origine cardiovascolare gravi quali, ad esempio, l’infarto cardiaco acuto, come dimostrato da uno studio di meta-analisi, ovvero uno studio che si occupa della revisione dei risultati di altri studi sullo stesso argomento. Secondo questo studio, inoltre, la gravità della depressione era proporzionalmente legata alrischio di sviluppare na forma grave di coronaropatia.

Il peso della depressione sulla prognosi e la mortalità dei pazienti cardiopatici

I sintomi depressivi vengono spesso ignorati in quei pazienti affetti da patologie cardiovascolari portando, conseguentemente, ad una mancata diagnosi o a un trattamento inadeguato che, a loro volta si traducono in un peggioramento dei sintomi e della prognosi. 

Diversi studi hanno, inoltre, mostrato un legame tra depressione a aderenza ai trattamenti farmacologici di varie patologie (depressione, cardiopatie o ipertensione arteriosa). I pazienti affetti da malattie cardiovascolari e depressione, infatti, presentano un tasso di non aderenza doppio rispetto ai pazienti non depressi. È, inoltre, importante notare che i pazienti affetti da depressione sono spesso meno inclini a rispettare quelle norme comportamentali salvavita così utili nella prevenzione del rischio cardiovascolare, quali praticare attività fisica e smettere di fumare. 

Diversi studi, quindi, hanno mostrato come la presenza di depressione nei pazienti affetti da infarto miocardico, insufficienza cardiaca o angina instabile sia in grado di predirne la sopravvivenza. Nel caso di pazienti affetti da depressione e vittime di un infarto miocardico acuto è possibile riscontrare un aumento del rischio di mortalità entro 6 mesi pari al triplo fino al quintuplo rispetto ai pazienti non depressi. Il rischio relativo di morte risulta superiore dell’1,8 in quei pazienti affetti al tempo stesso da patologie coronariche preesistenti e depressione.

Ala luce di questi dati è facile comprendere il motivo per cui le principali associazioni mondiali di cardiologia consigliano uno screening della depressione nei pazienti affetti da coronaropatia accertata o con una sospetta patologia cardiovascolare.

È ormai evidente che una diagnosi e un trattamento precoce della depressione nei pazienti cardiopatici possono contribuire ad un esito positivo per questi pazienti.

Depressione e malattie cardiovascolari: eziopatogenesi di un legame nocivo

Considerata la grande diffusione della depressione tra i pazienti cardiopatici sarebbe facile concludere che lo sviluppo della depressione è causato dalla presenza di malattie cardiovascolari. Eppure, l’opposto potrebbe essere altrettanto vero come detto più sopra.

Al momento attuale è possibile teorizzare, quindi, che entrambe le ipotesi siano vere.

Ovviamente, la depressione può avere un ruolo “causale” dal momento che rappresenta un fattore di rischio importante per la comparsa di nuove cardiopatie e un ruolo “prognostico” a causa degli esiti sfavorevoli in caso di patologie cardiovascolari preesistenti.

Depressione e malattie cardiovascolari appaiono come due patologie senza alcuna connessione, eppure entrambe sono unite da un legame che deve presentare delle cause soggiacenti.

Questi fattori fisiologici vengono presi in considerazione da alcune teorie secondo le quali depressione e malattie cardiovascolari sarebbero connesse da diversi gradi e ordini di compromissione de: 

• il sistema nervoso autonomo
• i processi d'infiammazione cronica e alcuni fattori legati alla coagulazione
• i recettori e la funzione delle piastrine e delle citochine pro-infiammatorie
• la funzione endoteliale
• alcuni fattori neuro-ormonali ipofisi-ipotalamici
• il meccanismo trasportatore della serotonina

Come procedere al trattamento della depressione in caso di malattie cardiovascolari

>Le persone che hanno sviluppato una depressione maggiore a seguito di un evento cardiaco importante possono continuare a manifestare dei sintomi di natura depressiva a distanza di 4 mesi dalla dimissione dall’ospedale.

Per questo motivo risulta fondamentale riconoscere la depressione in quei pazienti affetti da coronaropatie, nonostante la mancata diagnosi della maggior parte dei casi.

Di seguito vengono riprtate alcune indicazioni relative alla gestione della depressione nel caso di malattie cardiache: alcune sono maggiormente orientate alla prevenzione per poter incidere sulle eventuali cause infiammatorie e sullo stile di vita, mentre altre seguono una linea strettamente terapeutica come l’impiego di farmaci specifici.

Stile di vita e fattori infiammatori

Dal momento che depressione e malattie cardiovascolari sembrano condividere una natura infiammatoria, è possibile sfruttare questo meccanismo comune a fini terapeutici per poter favorire la prevenzione e l’intervento precoce su una o entrambe le patologie in questione.

Dieta antinfiammatoria

Benché i meccanismi biochimici responsabili dell’infiammazione e della sua diminuzione siano complessi, esistono alcuni approcci in grado di garantire dei livelli stabili di cortisolo per procedere ad una gestione ottimale dello stress. Uno di questi consiste nel seguire un’alimentazione antinfiammatoria in grado di ridurre l’infiammazione e, di conseguenza, minimizzare lo stress. 

Se lo stile di vita costituisce uno dei fattori principali alla base dell’infiammazione, di conseguenza un cambiamento a favore di abitudini sane può contribuire alla prevenzione della comorbilità di depressione e malattie cardiache.

Tecniche di rilassamento per migliorare lo stile di vita

La pratica di alcune tecniche mentali e corporee, quali yoga, Tai Chi, meditazione e mindfulness, potrebbe contribuire alla riduzione dei livelli di IL-6 e, di conseguenza, ridurre il rischio di depressione e patologie di natura cardiovascolare.

Terapie farmacologiche

Secondo una ricerca recente, i pazienti affetti da depressione maggiore e da malattie di origine fisica tendono a reagire meglio ai farmaci antidepressivi che al placebo. 

Al giorno d’oggi esistono diverse classi di antidepressivi:

• gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina, o SSRI,
• gli antidepressivi triciclici, o TCA,

Le differenze principali tra queste classi di farmaci risiedono principalmente nei loro recettori e nel profilo di tollerabilità, soprattutto nel caso dei pazienti anziani, e non a livello dell’efficacia, che tende a risultare simile nei tre casi.

Al momento di procedere al trattamento della depressione in quei pazienti affetti da patologie cardiovascolari è fondamentale prendere in considerazione non solo l’efficacia del trattamento ma anche gli eventuali rischi presenti. I farmaci depressivi, infatti, possono causare un allungamento del QT, (ovvero un parametro cardiaco elettrofisiologico che misura il tempo di ripolarizzazione), a causa della loro azione sui potenziali elettrici delle cellule cardiache.

Sfortunatamente, non tutti i farmaci antidepressivi risultano sicuri per i pazienti cardiopatici, soprattutto nel caso di insufficienza cardiaca, dal momento che i potenziali d’azione miocitari di questi pazienti possono risultare prolungati anche nel caso simisuri tramite un ECG un intervallo del QT/QTc nei limiti di norma. Per questo motivo è fondamentale prestare grande attenzione al momento di prescrivere dei farmaci antidepressivi a dei pazienti affetti da insufficienza cardiaca. 

Antidepressivi triciclici (TCA) e inibitori delle monamino ossidasi (IMAO)

A causa dei loro effetti collaterali a livello cardiaco, i farmaci appartenenti alle classi TCA e IMAO sono solitamente sconsigliati nel trattamento dei casi di depressione maggiore dei pazienti cardiopatici. Nel caso dei TCA si parla inoltre di un aumento del rischio di coronaropatie e del tasso di mortalità.

In caso di sovradosaggio o sovrassunzione, questi farmaci risultano estremamente tossici, quindi, è necessario prestare grande attenzione di fronte a pazienti con una storia di tentati suicidi. Ancor più che altre classi di antidepressivi i TCA possono essere responsabili del prolungamento del QT e della diminuzione della variabilità della frequenza cardiaca. 

In linea generale, quindi, è preferibile evitare la prescrizione di TCA come terapia di prima linea in quei pazienti affetti da malattie cardiache, a causa del potenziale aumento del rischio di aritmie ventricolari di questi farmaci.

Inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI)

Al momento attuale, i farmaci appartenenti alla classe degli SSRI costituiscono la terapia di prima linea nel trattamento della depressione maggiore, grazie alla loro tollerabilità e al loro profilo di sicurezza anche in quei pazienti affetti da malattie cardiache.

Non è ancora possibile stabilire quale, fra tutti gli antidepressivi esistenti al momento, rappresenti il farmaco ideale per la riduzione del rischio di eventi cardiovascolari nei pazienti depressi. 

Purtroppo, infatti, anche i farmaci di classe SSRI possono presentare degli effetti collaterali da non sottovalutare benché solitamente di natura transitoria e facilmente gestibili. Tra questi sintomi è importante ricordare i seguenti:

• vertigini
• alterazioni dell’appetito
• disturbi del sonno
• effetti collaterali di natura gastrointestinale e sessuale

Studi recenti sono stati in grado di provare l’incidenza positiva dei farmaci SSRI sui meccanismi che uniscono depressione e malattie coronariche tramite la riduzione dell’attività simpatica del sistema neurovegetativo.

Antidepressivi e popolazione geriatrica 

Nel caso dei pazienti anziani la comorbilità rappresenta la norma. La compresenza di più patologie porta nel tempo ad accumulare la prescrizione di un numero elevato di farmaci che non di rado interagendo fra loro possono causare degli effetti avversi significativi.

Per questo motivo è importante procedere prima ancora della consulenza psicogriatrica ad un’anamnesi completa di tutte le patologie di natura fisica, un’attenta revisione dei farmaci già in uso e un esame fisico approfondito da parte del geriatra.

Nel caso dei pazienti anziani, quindi,

• è importante iniziare a basse dosi le terapia i farmaci che presentano potenziali interazioni farmacologiche;
• è preferibile procedere al trattamento orale rispetto a quello parenterale, a causa degli effetti da assorbimento rapido del farmaco.

Terapie psicologiche

Benché le terapie psicologiche risultino efficaci nel trattamento della depressione, queste sembrano incapaci di ridurre il rischio di morbilità o mortalità della malattia coronarica.

Nel caso di studi condotti sulla psicoterapia online somministrata a pazienti affetti da malattie cardiache, i risultati hanno mostrato una riduzione significativa della depressione nonché una maggiore aderenza alle prescrizioni mediche e sanitarie.

È importante notare che alcune linee guida relative alla depressione nei pazienti adulti affetti da problemi fisici cronici come, ad esempio, le malattie cardiovascolari croniche, raccomandano le terapie psicologiche come trattamento di prima linea>, ma soltanto nel caso di forme depressive da lievi a moderate e non per le forme da moderate a gravi.

Riabilitazione e attività fisica

L’efficacia dell’attività fisica sulla depressione sembra essere documentata da diverso tempo, ancor più in quei pazienti affetti da malattie cardiovascolari. 

Secondo studi recenti, l’esercizio aerobico moderato ma continuo, ad esempio 30 minuti cinque volte alla settimana, risulta efficace nella diminuzione dei sintomi depressivi. I pazienti che praticano attività fisica presentano un miglioramento della depressione, della qualità della vita e del funzionamento globale, ottenendo, di conseguenza, una diminuzione della durata dell’episodio depressivo.

Nel caso di riabilitazione cardiaca basata sull’attività fisica in un contesto di gruppo, è possibile notare una diminuzione della depressione, benché non sia ancora chiaro se questa sia dovuta all’attività fisica in sé o, piuttosto, alle dinamiche di gruppo associate all’esercizio, in grado di fornire una sorta di sostegno psicologico di gruppo.

Ovviamente, questi programmi di riabilitazione basati sull’attività fisica, non solo risultano efficaci nel trattamento dei sintomi depressivi ma contribuiscono ad una diminuzione della percentuale di grasso corporeo, dei trigliceridi e dei livelli di colesterolo nel sangue.

La riabilitazione cardiaca costituisce una componente fondamentale della gestione complessiva dei pazienti cardiopatici non solo perché permette di ridurre le conseguenze emotive, psicosociali e fisiche di un evento cardiaco, ma perché al tempo stesso costituisce un approccio preventivo a lungo termine.

Conclusioni

La depressione e le malattie cardiovascolari rappresentano un vero e proprio fardello di natura socio economica a livello mondiale. La presenza di entrambe queste patologie si traduce in esiti peggiori per le due malattie. L’azione negativa della depressione sul sistema cardiovascolare, già indebolito da una cardiopatia, non fa altro che aumentare il rischio di morbilità e mortalità.

La letteratura medica disponibile al momento sembra suggerire che il trattamento precoce e la prevenzione della depressione e delle malattie di natura psichiatrica potrebbero contribuire al miglioramento della qualità della vita e della longevità in quei pazienti affetti da malattie cardiovascolari. Nonostante sia ormai chiara l’esistenza di un legame tra depressione e malattie cardiovascolari, il meccanismo alla base di questa relazione rimane ancora da approfondire. 

Alla luce di queste evidenze, la depressione maggiore dovrebbe ormai entrare a far parte dei fattori di rischio comuni e modificabili per la malattia coronarica cardiaca, come accade già per fumo, ipertensione e iperlipidemia.

In futuro sarà necessario effettuare degli studi che, grazie ad un’attenzione mirata sui precursori dell’infiammazione, saranno in grado di chiarire il legame ancora mancante tra depressione e malattie cardiovascolari. Per questo è necessario sviluppare una conoscenza più approfondita dei meccanismi fisiopatologici comuni e condivisi che si trovano alla base della depressione e delle malattie cardiovascolari al fine di mettere a punto dei trattamenti adeguati. A tal proposito, al giorno d’oggi non esistono degli studi di efficacia comparativa sugli interventi per la depressione e le malattie cardiache, soprattutto nel caso di pazienti affetti da aritmie.

In linea generale è, però, possibile affermare che i pazienti affetti da malattie coronariche potrebbero trarre beneficio dall’assunzione di antidepressivi, dal momento che questi farmaci hanno mostrato di essere più efficaci che la sola psicoterapia. Al tempo stesso, gli antidepressivi di classe SSRI sono stati associati ad una diminuzione della mortalità cardiaca e degli infarti miocardici ricorrenti, al contrario della psicoterapia. Nel caso di pazienti affetti da insufficienza cardiaca, però, la psicoterapia risulta almeno parzialmente efficace, rispetto agli SSRI che non mostrano alcun risultato efficace.

A livello intuitivo è, quindi, possibile ipotizzare che un approccio in grado di combinare gli effetti delle terapie psicologiche, farmacologiche e riabilitative potrebbe risultare ancor più efficace che un singolo approccio, dal momento che i diversi interventi potrebbero reciprocamente amplificare i benefici. 

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Data pubblicazione: 21 settembre 2022