Apnee Ostruttive Notturne e Depressione

Le Apnee Ostruttive Notturne (OSAS) e la Depressione condividono una relazione di tipo complesso e co-lineare ancora oggi non del tutto chiarita.

Apnee notturne e depressione: i sintomi

I sintomi della depressione e dell'apnea del sonno possono a volte sovrapporsi, rendendo difficile per le persone che sperimentano l'uno realizzare che stanno sperimentando anche l'altro. Questo è particolarmente vero in quanto la depressione può essere un sintomo della malattia delle apnee del sonno.

Sintomi dell'apnea notturna

I sintomi dell'apnea del sonno includono:

• forte russamento
• arresto della respirazione durante il sonno, che può portare al risveglio la persona o essere notato da un'altra persona
• svegliarsi bruscamente e sentirsi a corto di fiato
• problemi di attenzione
• eccessiva stanchezza durante il giorno
• mal di testa mattutino
• mal di gola o bocca secca al risveglio
• irritabilità
• difficoltà a dormire

Sintomi della depressione

I sintomi della depressione includono:

• irritabilità, frustrazione e rabbia per piccole questioni
• sentimenti di tristezza, vuoto o mancanza di speranza
• cambiamenti nell'appetito
• disturbi del sonno, come l'insonnia
• stanchezza e affaticamento
• difficoltà a pensare o a concentrarsi
• mal di testa

Siccome la maggior parte dei sintomi di queste due condizioni tendono a sovrapporsi ne consegue che i pazienti che presentano già dei sintomi di tipo depressivo tendono a non ricevere il sostegno necessario per l’apnea ostruttiva del sonno che, quando presente, rischia di essere misconosciuta. 

La sovrapposizione di tutti questi sintomi rende preferibile un approccio diagnostico volto all'individuazione delle cause della depressione, rispetto alla semplice descrizione dei sintomi, soprattutto quando si prende in considerazione il fatto che la prevalenza di depressione nei pazienti affetti da OSAS è superiore rispetto alla popolazione generale.

Le persone affette da apnea ostruttiva del sonno tendono a manifestare una compresenza di depressione clinicamente significativa maggiore rispetto a quella della popolazione generale e dei campioni clinici.

Nel caso dei pazienti affetti da depressione, l’apnea ostruttiva del sonno finisce con l’essere sotto-diagnosticata: è estremamente raro, infatti, che gli esami di routine e l’anamnesi condotti su questi pazienti prendano in considerazione degli eventuali problemi legati al sonno. Di conseguenza è probabile che la compresenza di OSAS e depressione sia in grado di spiegare le ragioni del fallimento di un elevato numero di cure a base di antidepressivi.ì

I pazienti affetti da OSAS non sono i soli a dover affrontare la perdita della qualità della vita che questa condizione tende a portare con sé: i loro familiari finiscono spesso con il dover condividere i costi diretti e indiretti legati alla malattia, come la diminuzione della produttività ed eventuali infortuni in ambito professionale.

Cos'è la Sindrome delle Apnee Ostruttive Notturne

L’acronimo OSAS fa riferimento alla Sindrome delle Apnee Ostruttive del Sonno (o Obstructive Sleep Apnea Syndrome,), una condizione caratterizzata dall’ostruzione ripetuta delle vie aeree superiori nel corso del sonno, in grado di portare all’interruzione (apnea) o alla riduzione (ipopnea) del flusso respiratorio. Questi episodi ostruttivi sono caratterizzati dal mantenimento dell’escursione respiratoria toracica e addominale e si accompagnano spesso ad altri disturbi legati al sonno, quali russamento e agitazione notturna. 

I pazienti affetti da OSAS presentano un sonno frammentato e superficiale dovuto all’attivazione del sistema nervoso centrale necessaria per porre fine agli episodi di apnea. Di conseguenza, le persone affette da OSAS tendono a presentare dei sintomi diurni caratteristici di questa malattia come, ad esempio, la sonnolenza e la riduzione delle capacità fisiche e psichiche. Queste, a loro volta, sono connesse alla perdita di concentrazione, all’affaticamento e all’aumento del rischio di incidenti. Tra i disturbi respiratori legati al sonno, l’OSAS è il più frequente a livello della popolazione generale in particolare nella popolazione maschile. Le stime attuali riportano che i casi di OSAS non identificati e non diagnosticati per anni possono raggiungere delle percentuali tra il 75 e l’80%.

È possibile effettuare una diagnosi definitiva di OSAS soltanto a seguito di una polisonnografia, che può essere svlta in centri specializzati. Essa consiste in uno studio del sonno caratterizzato da una valutazione di elettroencefalogramma (EEG), movimenti oculari, elettromiografia di superficie, elettrocardiogramma (ECG), parametri della respirazione (registrazione di apnee e SpO 2 o saturazione dell’ossigeno) e movimento degli arti.

È importante ricordare che una diagnosi di OSAS necessita della presenza di eventi notturni e diurni, rilevati rispettivamente dalla polisonnografia e dall’anamnesi del paziente. L’anamnesi è un ottimo alleato dello psichiatra in grado di indirizzarlo nella direzione di eventuali sintomi caratteristici di un problema del sonno connesso alla respirazione grazie ai quali concentrare la propria attenzione al rapporto esistente tra OSAS e depressione.

La relazione tra Apnee Ostruttive del Sonno e Depressione 

Nei pazienti affetti da OSAS, la prevalenza di depressione varia dal 5 al 63% a seconda degli studi. 

In particolare, si parla di una prevalenza pari al 17,6% nel caso della depressione nei pazienti affetti da OSAS, rispetto ad una prevalenza della depressione maggiore pari al 4,3% nelle persone che non soffrono di apnee del sonno. I pazienti affetti da OSAS, inoltre, mostravano una prevalenza di altre malattie di natura psichiatrica quali disturbi ansiosi, disturbo post-traumatico da stress, disturbi psicotici e disturbi bipolari.

Uno studio di coorte ad ampio spettro condotto su migliaia di pazienti che non presentavano sintomi di depressione al momento della diagnosi di OSAS, messi a confronto con un gruppo di controllo composto da individui sani, ha mostrato che l’incidenza di depressione maggiore risultava superiore a livello statistico nei pazienti affetti da OSAS. Questo risultato è stato ottenuto tenendo conto di un gran numero di fattori confondenti ed è stato in grado di confermare che la presenza di apnee del sonno costituisce un fattore di rischio di natura indipendente nel disturbo depressivo maggiore.

Benché alcune delle ricerche pubblicate sull’OSAS presentino alcune limitazioni, resta impossibile negare il fatto che i pazienti affetti da OSAS presentano dei tassi di depressione maggiori rispetto alle persone sane. Nonostante ciò, è impossibile stabilire in modo certo una relazione di causa ed effetto a partire da questa correlazione. La relazione tra OSAS e depressione, inoltre, potrebbe essere influenzata da fattori confondenti quali obesità, ipertensione, diabete e disturbi cardiovascolari.

Possibili interpretazioni di questa relazione

Al momento non esiste ancora una definizione causa-effetto univoca sufficientemente attendibile, benché un gran numero di esperti a livello mondiale abbia cercato di comprendere la relazione tra OSAS e depressione.

Una delle ipotesi principali prende in considerazione il fatto che, oltre all’ostruzione delle vie aeree superiori, durante gli episodi di OSAS ci si trova di fronte a due fenomeni importanti:

• la frammentazione del sonno, che prende la forma di arousal neurofisiologici dovuti alle apnee e ipopnee;
• l’ipossia intermittente, dovuta alla diminuzione temporanea dell’ossigeno in circolazione. Questa tende a presentarsi sotto forma di un calo della saturazione dell’ossiemoglobina.

La presenza combinata di questi fenomeni può contribuire ad influenzare il mantenimento della veglia diurna, nonché la funzione cognitiva e l’umore.

Frammentazione del sonno

Secondo varie ricerche, la sonnolenza diurna, che caratterizza i pazienti affetti da OSAS e da depressione, potrebbe essere dovuta principalmente alla frammentazione del sonno. Per questo motivo, alcuni ricercatori ritengono che sia l’OSAS che la depressione potrebbero essere dovute ad uno squilibrio del ciclo sonno/veglia, soprattutto se si prende in considerazione il fatto che esiste un gran numero di neurotrasmettitori (di natura eccitatoria o inibitoria) che regolano la vigilanza e la regolazione dell’umore. Tra questi è importante ricordare la serotonina, la norepinefrina e il GABA o acido gamma-aminobutirico.

Ipossiemia notturna

Secondo alcune ricerche i sintomi depressivi potrebbero essere influenzati dall’ipossiemia notturna legata alla frequenza delle apnee dal momento che una riduzione prolungata di ossigeno sembra essere legata ad una perdita cellulare dose-dipendente all’interno di quelle aree, come l’ippocampo, ricche di percorsi noradrenergici e dopaminergici fondamentali per la regolazione sonno/veglia e dell’umore.

Secondo altre ricerche, inoltre, il trattamento principale dell’OSAS, ovvero quello a base di cPAP, può essere facilmente connesso ad un netto miglioramento della memoria, dei sintomi depressivi, dell’attenzione e delle funzioni esecutive, nonché ad un aumento del volume della materia grigia all’interno della corteccia frontale e del volume dell’ippocampo. Questo miglioramento può essere paragonato a quello riscontrato tramite neuroimaging nell’ippocampo dei pazienti affetti da depressione maggiore a seguito di un trattamento a base di SSRI ed altri farmaci antidepressivi. Grazie a queste scoperte, un gran numero di ricercatori ritiene che il ruolo giocato dall’ipossiemia sui sintomi depressivi potrebbe risultare maggiore rispetto a quello della frammentazione del sonno.

Serotonina 

Anche la serotonina potrebbe giocare un ruolo importante nell’OSAS, dal momento che questa sostanza è coinvolta nei meccanismi alla base della depressione, ma anche in quelli alla base del funzionamento dei neuroni motodilatatori delle vie respiratorie superiori tramite il nucleo ipoglosso. Secondo alcuni ricercatori la serotonina potrebbe compromettere la pervietà delle vie aeree influenzando l’attività del muscolo genioglosso.

OSAS e depressione: le terapie e i trattamenti più efficaci

Se, in presenza di sintomi depressivi, la presenza di apnea è confermata con la polisonnografia, si dovrà iniziare a trattare il problema del sonno e a monitorare lo stato psichico del paziente e quello umorale in modo specifico.

Se i sintomi di ansia o depressione non migliorano con il trattamento della apnea ostruttiva del sonno, allora il paziente potrebbe avere bisogno di una valutazione da parte di uno psichiatra, preferibilmente esperto di disturbi del sonno.

Il trattamento dell’OSAS è finalizzato alla soppressione delle apnee nonché al miglioramento della qualità del sonno e dei sintomi diurni, in modo da poter migliorare al tempo stesso gli eventuali sintomi depressivi associati.

È, inoltre, importante ricordare che ha una utilità clinica sottoporre ad esame polisonnografico -per escludere un’eventuale OSAS- tutti quei pazienti che presentano dei sintomi residui depressivi nonostante abbiano ricevuto uno o più trattamenti per un disturbo depressivo maggiore; nonché tutti quei pazienti che appaiono resistenti al trattamento a base di antidepressivi e che presentano dei possibili segnali di allarme di un eventuale disturbo respiratorio notturno.

Alcune norme igieniche e comportamentali in caso di compresenza di OSAS e Depressione

L’obesità rappresenta il fattore di rischio principale dell’OSAS. È, quindi, fondamentale che i pazienti affetti da queste malattie seguano delle strategie comportamentali in grado di aiutarli a:

• raggiungere un peso ottimale, ad esempio tramite una dieta specifica e un potenziamento dell’attività fisica o, nei casi più gravi, la terapia medica o chirurgica bariatrica. Si raccomanda, inoltre,
• di evitare la posizione supina (a pancia in su) durante il sonno, qualora l’esame polisonnografico avesse rilevato una componente posizionale dell’OSAS. 
• evitare il consumo di bevande alcoliche o contenenti caffeina/teina, soprattutto in serata, nonché l’assunzione di farmaci ad azione ipnotica (su tutti oppiacei, barbiturici o benzodiazepinici).

Bite e cPAP

Le forme di OSAS moderata o grave prevedono un trattamento a base di ventiloterapia mediante c-PAP (Continuous Positive Airway Pressure). Si tratta di un macchinario che permette di immettere dell’aria (e non dell’ossigeno come nella ossigenoterapia) a pressione positiva all’interno delle vie aeree tramite una mascherina nasale o oronasale a seguito delle quali la maggior parte dei pazienti potranno notare un miglioramento sia a livello della qualità del sonno che della sintomatologia diurna.

Vari studi, condotti su migliaia di pazienti affetti da OSAS e depressione resistente al trattamento che si sono sottoposti ad una terapia a base di c-PAP della durata tra i 2 e i 4 mesi, hanno mostrato un miglioramento drastico dei sintomi depressivi. 

L’impatto della c-PAP sullo stato psicologico dei pazienti è al centro di vari studi di revisione sistematica della letteratura da cui risulta che questa terapia contribuisca ad un miglioramento dello stato psicologico e dei sintomi depressivi. A seguito di queste ricerche, quindi, i ricercatori sono in grado di confermare che la c-PAP costituisce una terapia efficace nella maggior parte dei casi sia per la sonnolenza soggettiva che per la depressione, la fatica, la qualità della vita in generale nonché la vigilanza e le prestazioni al volante.

Sfortunatamente, i pazienti tendono a presentare dei tassi di aderenza all'uso della cPAP estremamente scarsi tra il 50 e il 60%.

Nel caso di intolleranza alla c-PAP o di OSAS dovuta ad un’alterazione della conformazione ossea o mucosa del distretto maxillo-facciale, è consigliabile il ricorso a bite notturni, ovvero a degli apparecchi o dispositivi orali in grado di modificare l’angolo mandibolare e di contribuire ad un miglioramento della respirazione. 

Farmacoterapia indicata per la OSAS e la Depressione

L’approccio farmacologico potrebbe essere preferibile in alcuni casi particolari di OSAS.

Secondo alcune ricerche, infatti, alcuni farmaci sarebbero in grado di aumentare la soglia di risvegliabilità del soggetto con apnee, ma unicamente in 1/3 dei pazienti: eszopiclone, trazodone e tiagabina, riducendo la frammentazione del sonnoporterebbero i pazienti a raggiungere in modo più semplice uno stato di sonno profondo caratterizzato da una diminuzione della frequenza degli eventi ostruttivi.

Talvolta l’assunzione di benzodiazepine e farmaci ipnotici per il trattamento dell’insonnia potrebbe portare ad un peggioramento dell’OSAS dal momento che questi farmaci causano una diminuzione del tono dei muscoli dilatatori delle vie respiratorie superiori nonché una riduzione della risposta all’ipossia e ipercapnia che si verifica nelle apnee. Questi farmaci, quindi, non fanno altro che aumentare il numero e la durata della apnee, portando ad un peggioramento dell’ipossiemia già esistente. È quindi fondamentale limitare l’assunzione di farmaci ipnotici ad un numero ristretto di pazienti affetti da OSAS, selezionati a seguito di una valutazione specialistica.

È fondamentale sottolineare ancora una volta il fatto che i sintomi depressivi dell’OSAS non possono essere trattati con una semplice cura a base di antidepressivi.

 

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Data pubblicazione: 02 ottobre 2021