Esami e indagini di laboratorio in Psichiatria

I test di laboratorio in psichiatria, indipendentemente dal fatto che siano utilizzati per poter valutare la salute dei pazienti o, semplicemente, per monitorare il loro stato, possono essere un pratico alleato se usati con prudenza anche se non sono ancora in grado di trovare un consenso fra gli specialisti del settore.

Perché effettuare test e analisi di laboratorio?

Gli esami di laboratorio possono risultare estremamente utili di fronte agli alti livelli di comorbilità presentati dai disturbi di natura fisica e da quelli di origine mentale. I medici che operano in ambito psichiatrico, inoltre, sono tenuti a sorvegliare in modo rigoroso i parametri biochimici dei pazienti in trattamento farmacologico: in questo caso, ovviamente, le analisi cliniche risultano ancora una volta di estrema utilità. Eppure, nonostante questi lati positivi, l’interpretazione dei test di laboratorio può nascondere delle insidie, soprattutto in campo psichiatrico.

Pur trattandosi di dati estremamente oggettivi, infatti, i risultati forniti dagli esami di laboratorio necessitano dell’interpretazione di uno psichiatra che potrebbe essere tentato di seguire alla lettera le informazioni ottenute, portando i propri pazienti a subire tutta una serie di ulteriori analisi in grado di rivelarsi completamente inutili.

Per meglio comprendere questa affermazione, basti pensare al caso di un paziente che, in occasione di un controllo di routine qualunque, risulti in perfetta salute ad eccezione di una sola particolarità. Un medico sprovvisto di visione critica, al momento di interpretare i risultati del paziente in questione, potrebbe finire con il prescrivere dei test ulteriori, escludendo a priori ogni altra opzione come, ad esempio, un errore sopraggiunto in fase di analisi.

La depressione maggiore, il disturbo bipolare e altre malattie di natura psichiatrica sempre più diffuse ai giorni nostri, inoltre, non possono contare su dei test di laboratorio in grado di riconoscere dei marcatori biochimici caratteristici, rendendo la diagnosi di questi disturbi difficile ed incerta. Tutto sommato, però, i test di laboratorio in ambito psichiatrico costituiscono uno strumento potenzialmente efficace.

I test di laboratorio più utili in ambito psichiatrico

Contrariamente ad altre specialità mediche, in ambito psichiatrico non esistono delle linee guida in grado di stabilire dei test di laboratorio di routine. Questo rende il lavoro dei medici ancor più difficile, considerando l’importanza di questi test all’interno di un contesto strettamente psichiatrico. Vi sono, però, alcuni esami di laboratorio in grado di fornire uno screening breve e selettivo del quadro clinico generale del paziente. A seguire una lista di questi test utili in campo psichiatrico.

Esame del sangue completo

I progressi realizzati nel campo della tecnologia permettono, al giorno d’oggi, di svolgere un gran numero di analisi su di un singolo campione di sangue. In questo modo è possibile conoscere lo stato completo di ogni componente sanguigna. In ambito psichiatrico ciò è fondamentale, soprattutto quando si considera il fatto che determinati farmaci psicotropi sono in grado di alterare la composizione del sangue. Grazie a questi test i medici possono monitorare lo stato dei pazienti che si sottopongono a dei trattamenti di natura farmacologica.

Di seguito riporto un elenco di tutti gli esami del sangue utili in ambito psichiatrico, nonché le loro implicazioni.

• Conta dei globuli rossi. Si tratta di un esame fondamentale per escludere un’eventuale anemia o il suo contrario, la policitemia, ovvero due condizioni che potrebbero essere dovute all’azione dei farmaci psicotropi.
• Volume corpuscolare medio (MCV). Questo esame è volto ad analizzare le dimensioni dei globuli rossi. Un aumento del MCV può essere, infatti, dovuto ad una carenza di vitamina B₁₂ e folati a seguito dell’assunzione di farmaci antiepilettici, mentre una diminuzione del MCV può essere dovuta all’assunzione di farmaci antinfiammatori non steroidei necessari al trattamento per esempio di una gastroenterite.
• Conta dei globuli bianchi. Si tratta di un esame fondamentale per poter identificare eventuali patologie infettive in grado di complicare il trattamento dei disturbi di natura psichiatrica. Alcuni trattamenti farmacologici, inoltre, possono portare all’aumento del numero dei leucociti (litio) o alla diminuzione di alcuni di essi (fenotiazine, carbamazepina e clozapina).
• Conta reticolocitaria o esame del midollo osseo. Qualora il test rilevasse dei livelli di attività midollare bassi, ci si potrebbe trovare di fronte ad una carenza di vitamina B₁₂ e di folati, dovuta all’assunzione di farmaci antiepilettici. Questo valore, inoltre, subisce l’influenza dell’azione della carbamazepina.

Elettroliti sierici

Un altro test sanguigno di grande utilità in campo psichiatrico è rappresentato dall’esame dei valori relativi agli elettroliti normalmente presenti all’interno del siero. Un’eventuale variazione di questi valori, infatti, potrebbe essere dovuta alla presenza di vari disturbi di natura fisica e psichiatrica.

Dei livelli elevati di sodio, ad esempio, potrebbero indicare la presenza di disidratazione, malattie o traumi relativi al sistema nervoso centrale, iperaldosteronismo o un’eccessiva assunzione di steroidi. Una sua diminuzione, invece, è caratteristica di malattie quali ipocorticosurrenalismo, mixedema, insufficienza cardiaca e in caso di assunzione di steroidi anabolizzanti. La somministrazione di carbamazepina e farmaci antidepressivi, inoltre, potrebbe portare all’insorgenza della sindrome da inappropriata secrezione di ormone antidiuretico (o SIADH) condizione in grado di portare a valori bassi di sodio. L'abbassamento del sodio potrebbe inoltre, essere dovuto ad una elevata sensibilità del soggetto ai sali di litio.

I livelli di potassio contenuti nel plasma possono risultare elevati a causa di insufficienza renale o corticosurrenalica. Tra gli altri responsabili eventuali di un aumento dei livelli di potassio è possibile enumerare l’assunzione di determinati farmaci, noti come risparmiatori di potassio (aldosterone e canrenoato, per citarne alcuni), nonché i falsi positivi in occasione delle analisi, laddove potrebbero essersi verificati dei problemi a livello dell’emolisi in occasione dell prelievo e del trasporto di campioni di sangue.

Al contrario, l'ipokaliemia, ovvero la scarsa concentrazione di potassio nel sangue, potrebbe essere dovuta a dei sintomi quali digiuno, vomito, diarrea e malassorbimento. Per questo motivo si tratta di una condizione utile in occasione della diagnosi di vari disturbi del comportamento alimentare. L’ipokaliemia, inoltre, potrebbe essere causata dalla somministrazione di farmaci cortisonici e ad alcalosi metabolica, nonché dall’assunzione eccessiva o prolungata di farmaci diuretici, lassativi, di fenotiazine e trattamenti a base di testosterone.

Un aumento dei valori sanguigni del cloro potrebbe essere dovuto ad un’insufficienza renale, alla disidratazione o all’assunzione eccessiva di soluzione clorurate. Una sua riduzione, invece, potrebbe essere causata da vomito, diarrea, ipersudorazione, un’assunzione eccessiva di farmaci diuretici, insufficienza surrenalica, alcalosi metabolica e chetoacidosi diabetica.

Bulimia, anoressia e l’assunzione eccessiva di lassativi possono causare una riduzione drastica dei livelli sanguigni di calcio.

I livelli di fosforo possono risultare elevati in caso di insufficienza renale, ipoparatiroidismo e a seguito di un eccesso di vitamina D. L’opposto può, invece, essere dovuto ad iperparatiroidismo, malassorbimento, digiuno, un’assunzione eccessiva di farmaci antiacidi, diuretici tiazidici o in caso di attacchi di panico e di sindrome da iperventilazione.

Infine, i livelli di magnesio possono risultare elevati a seguito di un’insufficienza renale o di un’eccessiva assunzione di sali di magnesio. Una loro riduzione, invece, può essere dovuta a casi di diarrea cronica, digiuno, alcolismo cronico e assunzione eccessiva di diuretici, nonché in occasione di agitazione, delirium ed epilessia.

Indici di flogosi e infiammazione

Tramite l’analisi dell’andamento della VES, ovvero della velocità di separazione tra globuli rossi e plasma, è possibile diagnosticare dei disturbi comuni, quali malattie infiammatorie e neoplastiche. Questa analisi è anche estremamente utile per tenere sotto controllo l’evoluzione delle malattie di natura infiammatoria. Quando ci si trova di fronte a questo tipo di malattie, un altro test di grande importanza consiste nell’analisi della proteina C-reattiva, ovvero l’analisi di uno dei “reagenti di fase acuta” che tende a manifestarsi nel sangue in occasione di malattie infettive-infiammatorie.

Test di funzionalità epatica

In ambito psichiatrico, potrebbe risultare fondamentale sottoporre un paziente all’analisi degli enzimi epatici per poter mettere in evidenza una possibile malattia a carico del fegato. Queste analisi, inoltre, potrebbero rivelarsi estremamente utili nella scoperta di eventuali danni epatici dovuti a dei comportamenti caratteristici da parte di pazienti che soffrono di abuso di sostanze o di alcol.

Il GPT, o transaminasi glutammico-piruvica, è un enzima epatico, in grado di trovarsi anche nei muscoli e nel cervello. L'aumento dei livelli di questo particolare enzima tende solitamente ad indicare un danno cellulare. Per quanto riguarda 'ambito psichiatrico, un aumento del GPT nel sangue potrebbe indicare un caso di steatosi epatica, una condizione principalmente causata da alcolismo, abuso di sostanze o tossicità dovuta a dei trattamenti di lunga durata con farmaci come, ad esempio gli psicofarmaci. Gli enzimi epatici, infatti, possono subire delle alterazioni lievi anche a seguito dell’assunzione di farmaci antidepressivi e neurolettici.

Il gamma-GT, o gammaglutamiltranspeptidasi, è un enzima epatico presente anche nei reni e nel pancreas. Un suo aumento è spesso indicatore di malattie epatiche ed epatobiliari come, ad esempio, l’ostruzione delle vie biliari e la colestasi. Un aumento dei valori di gamma-GT, però, può indicare anche l’assunzione di farmaci barbiturici, fenitoina o altri medicinali.

Il gamma-GT risulta essere il marcatore ideale per i casi di alcolismo attivo dal momento che la maggioranza delle persone che soffrono di questo disturbo (tra il 60 e il 90%) tendono a presentare dei livelli elevati di questo enzima. Nei casi di alcolismo, inoltre, questi valori possono impiegare dalle 3 alle 6 settimane di astinenza per poter ritornare alla normalità. Grazie a questa sua caratteristica, il gamma-GT è un enzima da tenere strettamente sotto controllo quando ci si trova a monitorare dei pazienti che seguono dei programmi di disintossicazione dall’alcol o quando si vuole rendere un paziente cosciente di un problema di alcolismo negato dal paziente.

La proteinemia, ovvero l’analisi delle proteine totali presenti nel sangue, può risultare importante in ambito psichiatrico: dei valori al di sotto della norma potrebbero indicare la presenza di denutrizione, tipica dei disturbi del comportamento alimentare e dell’alcolismo grave e avanzato, nonché delle epatopatie gravi e della sindrome nefrosica. Questo tipo di patologie possono inoltre portare a sviluppare una sensibilità maggiore in occasione della somministrazione di farmaci che si legano alle proteine per essere veicolati nel sangue.

Per terminare, l’amilasi, presente nell’organismo a basse dosi, è un enzima prodotto dal pancreas e dalle ghiandole salivari. Si tratta di un valore da monitorare in modo particolare in quei pazienti affetti da disturbi gastrointestinali durante un trattamento a base di valproato, dal momento che questo farmaco potrebbe causare gravi patologie quali la pancreatite acuta e cronica. Unaumento dell’amilasi, inoltre, può essere causato da altri farmaci come, ad esempio, la morfina, la codeina, la meperidina, la ciproeptadina, la pentazocina e i diuretici tiazidici.

Qualora si sospettasse un disturbo del comportamento alimentare, potrebbe risultare utile un test separato delle due amilasi, dal momento che l’aumento delle amilasi salivari potrebbe indicare dei casi di bulimia o anoressia caratterizzati da frequenti episodi di vomito.

Test di coagulazione sanguigna

L’analisi dell’attività di coagulazione consiste in un esame di laboratorio di natura precisa e standardizzato secondo l’INR, o International Normalized Ratio, una particolare unità di misura dei tempi di coagulazione del sangue.

Quello dell’INR è un test estremamente utile in ambito psichiatrico dal momento che questo valore potrebbe risultare sensibile alle interazioni farmacologiche tra anticoagulanti cumarolici, quali acenocumarolo e warfarin somministrati oralmente per ridurre l’attività protrombinica e farmaci psicotropi. 

È, inoltre, importante ricordare che tutti quei pazienti che assumono dei farmaci SSRI, o inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina, presentano dei rischi elevati di emorragia delle alte vie digerenti. L’assunzione di farmaci antipsicotici, soprattutto nelle prime fasi di trattamento, può portare ad un aumento del rischio di ictus emorragico.

CPK e mioglobina

La CPK, o creatina fosfochinasi, è presente all’interno della muscolatura striata (MM) e all’interno del miocardio (MB). Si tratta di un enzima i cui valori possono risultare elevati in caso di banali iniezioni di tipo intramuscolare ma anche in caso di ben più problematiche rabdomiolisi, ovvero una malattia causata a volte dall’utilizzo di sostanze psicotrope.

In ambito psichiatrico ospedaliero, inoltre, ci si può trovare di fronte ad un aumento dei valori della CPK dopo aver fatto ricorso a delle misure di contenzione, nonché in occasione di una reazione distonica. La diffusione sempre più elevata di farmaci antipsicotici atipici, però, ha portato ad un aumento del numero di pazienti clinicamente asintomatici con valori elevati di CPK

La mioglobina è una proteina citoplasmatica presente all’interno dei muscoli cardiaci e dei muscoli striati scheletrici. Le sue dimensioni estremamente ridotte permettono a questa proteina di entrare rapidamente in circolo in occasione di lesioni muscolari risultando estremamente utile alla diagnosi in caso di infarto miocardico acuto. Dei valori elevati di mioglobina, inoltre, possono rivelare la presenza di insufficienza renale.

In ambito psichiatrico, l’analisi dei livelli di CPK e mioglobina risulta estremamente importante dal momento che un loro squilibrio può indicare la presenza della sindrome neurolettica maligna, ovvero una complicazione ad esito potenzialmente fatale dei trattamenti a base di farmaci antipsicotici.

Test di funzionalità Renale

Nel caso dell’attività renale è importante tenere sotto controllo due valori precisi, ovvero l’azotemia e la creatininemia, dal momento che un loro aumento potrebbe rivelare la presenza di insufficienza renale e disidratazione. L’analisi di questi due valori risulta ancor più importante durante dei trattamenti a base di litio e amantadina. Qualora, nel corso di un trattamento a base di farmaci psicotropi, si riscontrasse la presenza di insufficienza renale, si consiglia di limitarsi a prescrivere una dose che non superi i due terzi della dose massima consentita. Per evitare gravi conseguenze, è preferibile calibrare il dosaggio di questi farmaci sul livello di gravità dell'insufficienza renale, un valore calcolato grazie alla clearance della creatinina, ovvero alla quantità di sangue depurato dalla creatina nel corso di 24 ore.

Attività metabolica

Esistono varie ragioni, di natura comportamentale e farmacologica, in grado di causare delle variazioni a livello del metabolismo. Si consiglia, quindi, di monitorare dei valori come colesterolo totale, LDL, trigliceridi e uricemia per poter mettere in atto una strategia volta a prevenire dei problemi di natura cardiovascolare, soprattutto in quei pazienti psichiatrici che seguono delle cure a base di farmaci neurolettici.

Test ormonali

Un’attività tiroidea anomala è spesso associata a vari disturbi di natura psichiatrica. Ovviamente, la terapia indicata in questi casi risulta essere quella ormonale e il miglioramento sul versante psichico risulterà più lento rispetto a quello funzionale.

L’ipotiroidismo può talvolta essere associato alla depressione maggiore. In questi casi, è possibile prescrivere una terapia ormonale sostitutiva a base di levotiroxina da combinare ad un trattamento a base di farmaci antidepressivi. Secondo studi recenti, ad esempio, bassi dosaggi di levotiroxina risulterebbero benefici nel trattamento dei disturbi di natura depressiva.

I disturbi tiroidei di natura cronica autoimmune, invece, sono spesso associati al disturbo bipolare. È, però, importante tenere sotto controllo i valori relativi all’attività tiroidea per poter escludere l’eventuale presenza di disturbi iatrogeni causati dall’uso di farmaci quali, ad esempio, la carbamazepina e il litio.

Per queste ragioni risulta fondamentale monitorare ed analizzare la funzionalità tiroidea di tutti quei pazienti che sono affetti da disturbi affettivi, d’ansia o psicotici.

La prolattina è un altro ormone particolarmente importante in ambito psichiatrico dal momento che un suo aumento può causare dei problemi di oligo-amenorrea e galattorrea nei pazienti di sesso femminile e problemi legati alla disfunzione erettile nei pazienti di sesso maschile. L’iperprolattinemia tende ad essere causata dalla riduzione dell’afflusso di dopamina all’ipofisi. Per questo motivo, i ricercatori ipotizzano la possibilità di un legame tra questa condizione e l’assunzione di farmaci antipsicotici. Tramite il monitoraggio di questo valore, inoltre, è possibile tenere sotto controllo l’aderenza al trattamento con questi farmaci. 

Un aumento della prolattina può essere inoltre sinonimo di astinenza da cocaina e di somministrazione prolungata di farmaci antidopaminergici, quali metoclopramide e domperidone.

L’attività endocrina, inoltre, può alterare la condizione psichica dei pazienti portando all’apparizione di sintomi d’ansia o depressivi in presenza di modificazioni della funzione e dell’omeostasi endocrina. In particolare, questo può verificarsi in occasione di un disturbo affettivo stagionale, una condizione spesso associata alla diminuzione dei livelli di melatonina.

Alcuni ormoni sono, inoltre, in grado di influenzare il comportamento. Tra questi figurano:

• Ormone della crescita, o GH
• Somatostatina
• Ormone adrenocorticotropo, o ACTH
• Ormone di rilascio delle gonadotropine, o GnRH
• Steroidi sessuali
• Ormone luteinizzante, o LH
• Ormone follicolo-stimolante, o FSH
• Testosterone
• Estrogeni

Livelli plasmatici dei farmaci psicotropi e antiepilettici

In ambito psichiatrico è senza dubbio importante monitorare i livelli plasmatici degli psicofarmaci. Si tratta di un’analisi estremamente importante in un gran numero di casi come, ad esempio, quando si vuole monitorare l’aderenza al trattamento in quei pazienti non consapevoli della propria malattia, nel dosaggio di farmaci di difficile gestione o potenzialmente tossici come il litio (elemento fisiologicamente non presente nel corpo umano se non in tracce praticamente non dosabili), nonché per valutare l’interazione tra diversi medicinali come la carbamazepina e il valproato.

Una volta stabilita la concentrazione di un determinato farmaco all’interno del sangue, risulta possibile controllarne la concentrazione ed evitare di raggiungere la soglia o tasso di tossicità. In questo modo si può provvedere all’interruzione di un trattamento potenzialmente nocivo ed iniziare una nuova terapia al momento giusto a seguito di un avvelenamento.

Uno dei vantaggi principali dei test di laboratorio consiste nella loro oggettività, un vantaggio ancor più importante in ambito psichiatrico, laddove alcuni pazienti potrebbero avere dei problemi nel seguire correttamente una cura o a riferire eventuali effetti collaterali, come nel caso di bambini o di persone affette da ritardo mentale o gravi processi psicopatologici.

Nel caso degli psicofarmaci affinché il test dei livelli plasmatici sia realmente attendibile è fondamentale eseguire il prelievo del sangue sempre alla stessa ora, preferibilmente prima dell’assunzione del farmaco, quando i suoi livelli sono al minimo o, nel caso del litio, a 12 ore di distanza dall’ultima assunzione. Ovviamente ha senso effettuare un controllo della Litiemia (concentrazione del litio nel sangue) solo se è in corso una terapia con farmaci a base di sali di litio, per esempio Carbolithium^Ⓡ.

Di seguito è stilato un elenco contenente alcuni dei farmaci psicotropi più importanti e i loro livelli terapeutici, insieme agli eventuali livelli tossici noti.

• Amitriptilina: >120 ng/ml per il livello terapeutico e 500 ng/ml per il livello tossico;
• Bupropione: 20-75 ng/ml per il livello terapeutico;
• Carbamazepina: 8-12 μg/ml per il livello terapeutico e 15 μg/ml per il livello tossico. Si raccomanda di eseguire il prelievo prima della dose, ma è necessario attendere 1-2 settimane per il raggiungimento dello steady-state o valore stabile nel sangue;
• Clomipramina: si raccomanda una concentrazione di un massimo di 1000 ng/ml;
• Clozapina: 350-600 ng/ml per il livello terapeutico e >1000 ng/ml per il livello tossico. Effettuare il prelievo preferibilmente prima della dose e attendere dai 2 ai 4 giorni per il raggiungimento dello steady-state;
• Desipramina: >125 ng/ml per il livello terapeutico e 500 ng/ml per il livello tossico;
• Doxepina: si raccomanda una concentrazione di 500 ng/ml;
• Imipramina: >200-500 ng/ml per il livello terapeutico e 500 ng/ml per il livello tossico;
• Litio: 0,6-1,0 mEq/l per il livello terapeutico, 1,0-1,5 mEq/l per il livello di mantenimento e per il trattamento della mania acuta e >1,5-2,0 mEq/l per il livello tossico. È preferibile eseguire il prelievo a 12 ore dall’assunzione e attendere dai 5 ai 7 giorni per il raggiungimento dello steady-state;
• Nortriptilina: 50-150 ng/ml per il livello terapeutico e 500 ng/ml per il livello tossico;
• Acido valproico: 50-100 μg/ml per il livello terapeutico e 200 μg/ml per il livello tossico. Si consiglia di eseguire il prelievo prima della dose, alla stessa ora in relazione ai pasti e di attendere dai 2 ai 5 giorni per il raggiungimento dello steady-state;

Reazioni immunitarie e psichiatria

Un gran numero di malattie autoimmuni e reumatologiche tende a presentare dei sintomi di natura psichiatrica. Per questo motivo è importante valutare lo stato del sistema immunitario dei pazienti psichiatrici. Una condizione quale il Lupus Eritematoso Sistemico, o LES, ad esempio, può essere caratterizzata da sintomi quali depressione, delirium, psicosi o demenza. Per poter effettuare una diagnosi pertinente è, quindi, importante valutare il dosaggio sierico degli anticorpi antinucleo (ANA e in modo particolare anti-DNA nativo), senza dimenticare che dei farmaci psicotropi quali le fenotiazine sono in grado di causare dei falsi positivi.

Tramite uno studio immunologico è possibile diagnosticare la presenza di patologie di natura immunitaria. Considerando la diffusione di malattie sessualmente trasmissibili tra i pazienti psichiatrici più gravi, è importante monitorare l’eventuale presenza di epatite B e C e della sifilide. Quest’ultima può essere verificata tramite il test VDRL che però in caso di eventuali tossicodipendenze, tende a fornire un gran numero di falsi positivi. È, inoltre, importante monitorare il dosaggio sierico degli anticorpi anti-HIV dal momento che l’infezione da HIV, una volta raggiunta la fase avanzata, è in grado di portare alla cosiddetta demenza da AIDS e a disturbi della personalità e dell’umore, nonché a dei casi di psicosi acuta.

Analisi, neuroimaging e ruolo del medico

In conclusione nella mia pratica clinica i test di laboratorio rappresentano una abitudine a cui non rinuncio e un valido strumento di screening per valutare preventivamente quali paziente più di altri necessitano di una osservazione e monitoraggio stretto. Altre volte possono essere usati per corroborare un sospetto clinico o aiutare il clinico nel percorso di discriminazione tra diagnosi differenziali. In ultima analisi si deve ricordare che come per le indagini di neuroimaging utilizzate oggi sempre più in ambito psichiatrico, di fronte ai risultati di laboratorio il ruolo del medico non va annichilendo, ma risulta anzi, la vera discriminante. 

 

Bibliografia

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Jacobson SA. Laboratory Medicine in Psychiatry. American Psychiatry Publishing, 2021

Data pubblicazione: 15 aprile 2021