L'efficacia degli antidepressivi: l'importanza di non accontentarsi

Secondo l'Organizzazione Mondiale della Sanità, la depressione maggiore rappresenta una delle cause principali di disabilità nel mondo occidentale (World Health Organization, 2004)

In accordo con i criteri del DSM-5 (Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali, quinta edizione, American Psychiatric Association), essa si caratterizza per la presenza di 5 o più dei seguenti sintomi: umore depresso quasi ogni giorno (per la maggior parte del giorno), riduzione dell’interesse o della capacità di provare piacere, perdita di peso o dell’appetito, insonnia o ipersonnia, agitazione o rallentamento psicomotorio, faticabilità e astenia quasi ogni giorno, calo dell’autostima o sentimenti di colpa inappropriati, riduzione della capacità di pensare o concentrarsi, ricorrenti pensieri di morte o idee di suicidio ricorrenti. I sintomi devono essere stati presenti per un periodo di 2 settimane e deve essere stato rilevabile almeno uno dei primi due sintomi (umore depresso, perdita d’interesse o di piacere).

La prevalenza del disturbo è del 7% della popolazione generale degli Stati Uniti, misurata su un periodo di 2 anni; le donne sono colpite più frequentemente degli uomini (da 1,5 a 3 volte di più).

Tra i fattori di rischio per lo sviluppo dei depressione maggiore (MDD), possiamo annoverare: il temperamento (in particolare, la cronica tendenza all’affettività negativa anche detta “nevroticismo”), fattori ambientali (esperienze infantili avverse, eventi di vita stressanti) e genetiche (soprattutto mediante la trasmissione della suddetta cronica tendenza all’affettività negativa).

Nella maggior parte dei casi, si tratta di una condizione caratterizzata dalla ricorrenza di episodi depressivi maggiori, intervallati da periodi di remissione oppure da manifestazioni sintomatologiche più contenute di depressione o di altri disturbi psichici (ad esempio, disturbi d’ansia).

La terapia si avvale prevalentemente di farmaci antidepressivi e psicoterapia. I primi offrono il vantaggio di una risposta rapida, la seconda determina una persistenza dei benefici ottenuti anche a distanza dalla conclusione del trattamento psicologico.

In linea di massima, l’integrazione del trattamento farmacologico con la psicoterapia sembra garantire risultati più soddisfacenti a medio e lungo termine; le indicazioni provenienti dalla ricerca sembrano incrinare la posizione tradizionale che contrapponeva le due tipologie d’intervento, configurando piuttosto una sinergia tra farmaci e psicoterapia. La ricerca dovrà occuparsi di confermare in via definitiva queste indicazioni, mediante studi longitudinali a lungo termine.

Risposta, remissione, tassi di ricaduta

A seguito della prescrizione di un antidepressivo, è necessario misurare (la prima volta a distanza di 4 – 8 settimane e, successivamente, con cadenza regolare) l’impatto di tale trattamento. Lo psichiatra è chiamato innanzitutto a differenziare la “risposta” (definita dalla riduzione > del 50% in termini d’intensità della sintomatologia depressiva) dalla “remissione completa” (sintomi di depressione non più presenti) e dalla “resistenza al trattamento” (risposta scarsa o nulla).

La compilazione di scale cliniche (brevi interviste strutturate sui sintomi di depressione) o di questionari sintomatologici self-report (ossia, compilati dal paziente stesso) può risultare di grande utilità per differenziare tra queste possibilità di risposta ai trattamenti e per operare decisioni operative più informate, i cui esiti potranno in seguito essere misurati più precisamente. L’impiego di questi strumenti di valutazione è raccomandato dalle linee guida internazionali sul trattamento dei pazienti MDD (American Psychiatric Association, 2013).

Nella mia personale esperienza, l’osservazione, nel corso di una visita di controllo, di un miglioramento significativo (riduzione dei sintomi > del 50%), in un paziente inizialmente affetto da depressione maggiore, può risultare estremamente gratificante e rassicurante sia per il medico sia per il paziente (nonché per i suoi familiari). Tale rassicurazione può, però, condurre, nelle settimane e nei mesi successivi, a sottovalutare l’importanza dei cosiddetti “sintomi residui”. Essi risultano molto frequenti (secondo alcune stime sarebbero presenti addirittura nei 2/3 dei pazienti!) e si configurano come segni di depressione attenuata e sottosoglia; tra i “sintomi residui” più frequentemente riscontrabili si possono annoverare riduzione delle performances cognitive, disturbi del sonno, sessuali e dell’appetito.

La rilevazione dei sintomi residui è di cruciale importanza poiché la loro presenza aumenta notevolmente il rischio di ricaduta (si stima che la ricaduta sia tre volte più rapida), la compromissione del funzionamento lavorativo e relazionale, il rischio di comportamenti autolesivi o anticonservativi.

Tra le possibili cause di risposta incompleta sono da annoverare: diagnosi erronea o incompleta, problemi medici o altri problemi psichiatrici in comorbidità, ossia compresenti (ad esempio, disturbi d’ansia, disturbi di personalità, disturbi dissociativi, uso di sostanza stupefacenti, ecc.), dosaggio inadeguato, scarsa aderenza alla psicoterapia, effetti collaterali, incompleta aderenza alle prescrizioni farmacologiche, alleanza terapeutica scarsa (con i conseguenti problemi di comunicazione medico-paziente e di aderenza alle prescrizioni).

Affrontare il problema della risposta parziale agli antidepressivi

Per affrontare un problema di tale portata sono necessari, come condizione minima, i seguenti tre elementi: a) sapersi porre il problema con tutti i pazienti sottoposti a trattamento e psicoeducare i diretti interessati su come identificare i sintomi residui; b) saper misurare il problema con strumenti sufficientemente sensibili; c) disporre di alternative o di opzioni d’integrazione ai trattamenti che siano empiricamente supportate ed efficaci nel contrastare la presenza di sintomi residui.

Lo psichiatra sensibile a queste problematiche esplora e discute apertamente con il paziente di una serie di questioni riguardanti l’impatto dei trattamenti, con domande mirate su: aderenza ai trattamenti, effetti collaterali, problemi medici non psichiatrici, sintomi psichiatrici diversi da quelli depressivi, sintomi residui di depressione, problemi di funzionamento (lavorativo, sociale, relazionale, nella cura di sé), problemi di adattamento cronici connessi più a disposizioni stabili della personalità che al disturbo depressivo per cui è stato richiesto l’intervento.

Il costante investimento sull’incremento dell’alleanza terapeutica dovrebbe essere uno dei focus principali, specie nelle fasi iniziali del rapporto terapeutico. Segni d’inibizione del paziente nel dialogo clinico, la presenza di silenzi, la scarsa collaborazione nel corso del colloquio di valutazione, un’eccessiva passività o, al contrario, segni di opposizione o scetticismo espliciti o indiretti (ad esempio, ritardi, visita saltate, problemi nella corresponsione dell’onorario, scarsa aderenza alle prescrizioni) nei riguardi del lavoro dello psichiatra sono indicatori di un basso livello di alleanza.

L’uso di interviste cliniche strutturate che esplorino tutte le principali aree diagnostiche psichiatriche (inclusi i disturbi di personalità), la somministrazione ripetuta di scale e questionari clinici, nonché di questionari sull’aderenza è sugli effetti collaterali è fortemente raccomandato. In ultimo, non certo in ordine d’importanza, è necessario un costante monitoraggio dei fattori di stress (cronici e di recente insorgenza) e dell’andamento di problematiche mediche extrapsichiatriche.

Bibliografia

• American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, fifth edition, DSM-5. 2013
• American Psychiatric Association. Practice Guideline for the Treatment of Patients With Major Depressive Disorder, Third Edition. Washington, DC: American Psychiatric Association; 2010.http://psychiatryonline.org/content.aspx?bookid=28&sectionid=1667485. Accessed August 27, 2013.
• Hollon SD, DeRubeis RJ, Shelton RC, et al. Prevention of relapse following cognitive therapy vs medications in moderate to severe depression. Arch Gen Psychiatry. 2005;62(4):417–422. 
• Judd LL, Paulus MJ, Schettler PJ, et al. Does incomplete recovery from first lifetime major depressive episode herald a chronic course of illness? Am J Psychiatry. 2000;157(9):1501–1504.
• Nierenberg AA, Husain MM, Trivedi MH, et al. Residual symptoms after remission of major depressive disorder with citalopram and risk of relapse: a STAR*D report. Psychol Med. 2010;40(1):41–50.
• World Health Organization. The Global Burden of Disease: 2004 Update. Geneva, Switzerland: WHO Press; 2008.http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/GBD_report_2004update_full.pdf. Accessed August 5, 2013