Che cosa è la terapia elettroconvulsivante (TEC, ECT, elettroshock)

La terapia elettroconvulsivante (TEC o ECT nell’acronimo inglese) è nata nel 1938 dall’osservazione degli italiani Ugo Cerletti e Lucio Bini sull’effetto della corrente elettrica sul cervello di animali mentre erano alla ricerca di un metodo più sicuro per indurre una crisi convulsiva terapeutica rispetto alle metodiche sviluppate all’epoca con agenti chimici talvolta tossici. L’utilizzo di queste metodiche deriva dall’osservazione clinica negli anni ’20 che persone affette da schizofrenia dopo una crisi epilettica mostravano una parziale remissione della loro malattia mentale (Swartz, 2009).

Dopo un primo periodo in cui l’elettroshock ha avuto grande diffusione in tutto il mondo, è seguito un periodo di abbandono della metodica a causa dell’avvento della psicofarmacologia e del clima di protesta contro la psichiatria e contro certe metodiche considerate barbare nonché per le critiche sugli effetti collaterali, seguito da un periodo in cui nuovi studi hanno provato l’efficacia della tecnica sulla depressione e altre malattie mentali e la tollerabilità degli effetti collaterali (Scott, 2005)

Nel 1985 la Consensus Conference del NIH (National Institut of Health: Istituto Nazionale di Sanità Americano), a seguito di studi vs placebo, ha affermato l’efficacia dell'ECT rispetto agli antidepressivi di riferimento negli episodi depressivi maggiori e rispetto al litio nella terapia degli episodi maniacali.

Non sarebbe invece efficace nelle depressioni nevrotiche e in altre malattie mentali come anoressia e disturbi d’ansia ad esempio (APA 1990). Questi studi hanno rilanciato l’interesse per lo studio dell’ECT dimostrandone l’efficacia e la tollerabilità.

 

In cosa consiste la terapia elettroconvulsivante

Il metodo consiste nel generare una stimolazione cerebrale attraverso il passaggio di una corrente elettrica responsabile di una crisi di epilessia tipo grande male. La somministrazione dell’impulso elettrico di breve o brevissima durata, è controllata da apparecchiature moderne che hanno raggiunto un grado di sicurezza assoluto. La stimolazione elettrica terapeutica si propaga a tutto il cervello comprese quelle parti che controllano l’umore, l’appetito e il sonno. La stimolazione a livello dei centri motori è visibile clinicamente attraverso la crisi convulsiva (minima perché controllata dai farmaci), mentre la stimolazione degli altri centri compresi quelli più profondi non è visibile se non con l’osservazione clinica della guarigione.

Il meccanismo non è ancora ben noto ma si suppone che l’ECT corregga le anomalie biochimiche che causano la depressione severa. All’inizio si ha una deplezione dei neurotrasmettitori che nelle ore successive stimola i neuroni a ripristinare i neurotrasmettitori liberati durante la crisi. In realtà, dal momento che l’ECT è attiva anche su stati opposti alla depressione come la mania e sta emergendo sempre più un ruolo anche di regolatore dell’umore come terapia di mantenimento in forme depressive ricorrenti o forme di disturbo bipolare, il meccanismo non è riconducibile solamente all’effetto su alcune sostanze biochimiche ma su molti fattori contemporaneamente tra cui sembrano molto importanti la stimolazione dei fattori di crescita neuronale, le neurotrofine come NGF, BDNF, GDNF, NT-3 e NP-Y ad esempio e dell’angiogenesi la cui stimolazione favorirebbe la rigenerazione delle parti di tessuto nervoso che sono alterate e ipotrofiche durante malattie come la depressione maggiore (Swartz, 2009; Szekely & Poulet, 2012).

Dagli studi compiuti vs placebo e vs farmaci, è risultato che l’ECT è più efficace della farmacoterapia (l’80-90% dei pazienti gravemente depressi sottoposti a questa terapia risponde, mentre gli antidepressivi più potenti non migliorano che il 70% dei pazienti trattati mentre il placebo è fermo a 40%), che la tecnica bilaterale è più efficace della unilaterale, e che dosi elevate sono più efficaci di dosi basse (The UK ECT Review Group, 2003)

Al contrario, nonostante le dicerie che parlano male di questa tecnica, numerosi studi non hanno dimostrato la presenza di alcuna alterazione biologica e anatomica delle strutture cerebrali in seguito all’utilizzo dell’ECT.

Il numero di sedute necessarie per avere un risultato varia da un minimo di 6 a 12, molto raramente di più.

Generalmente, a seconda dell’organizzazione dei centri, si somministra due giorni la settimana. Si è visto che meno di una volta a settimana la terapia non è efficace perché passa troppo tempo tra una seduta e l’alta e più di tre volte la settimana ugualmente è poco efficace perché occorre un periodo di uno o due giorni per assimilare la seduta precedente.

Gli effetti benefici talvolta si vedono fin dalle prime sedute (la seconda o la terza) anche se poi bisogna arrivare almeno fino alla sesta seduta per consolidare il risultato altrimenti si rischia una ricaduta precoce.

In altri casi la risposta può essere più lenta e sono necessarie tutte e 12 le sedute. Raramente non si ha alcun effetto anche se si è osservato che dopo un tratamento con ECT che non sia stato efficace, il paziente diviene nuovamente sensibile a farmaci cui prima era diventato resistente o non rispondente.

 

Indicazioni

La terapia elettroconvulsivante può essere usata come prima indicazione nei casi di depressione grave in cui vi è un rischio vitale elevato (suicidio, arresto psicomotorio, catatonia, grave alterazione dello stato generale) o nelle condizioni in cui non possono essere usati farmaci (primo trimestre di gravidanza, anziani polimedicati con diverse patologie organiche) e come seconda indicazione nei casi in cui le terapie farmacologiche non sono state efficaci o sono mal tollerate.

È usata negli episodi maniacali e misti acuti che richiedono un intervento urgente quando i farmaci si dimostrano inefficaci. In questo caso di solito il numero di applicazioni è inferiore a quello per la depressione.

Un’ulteriore indicazione sono le sindromi schizofreniche in presenza di agitazione delirante con rischio di passaggio all’atto o di non risposta alle terapie tradizionali (bisogna almeno aver utilizzato la clozapina), le sindromi schizoaffettive, la catatonia.

L'ECT può essere inoltre utilizzata nei casi di disturbi dell’umore gravi in presenza di malattie associate come demenza, Parkinson, AIDS, sindrome maligna da neurolettici, epilessia resistente (status epilepticus), discinesie tardive. In queste stesse malattie l'ECT ha un effetto anche in assenza di concomitante disturbo dell'umore e viene ad esempio utilizzata nel Parkinson resistente ai farmaci, nello status epilepticus etc.

L’efficacia della terapia è evidente a tutte le età, anche nelle cosidette popolazioni speciali (anziani, bambini o adolescenti, donne incinte), persone in cui l’efficacia degli psicofarmaci può essere diminuita o l’utilizzo controindicato per gli effetti collaterali fastidiosi o gravi.

In Italia sono recentemente state pubblicte delle prime linee guida scientifiche sull’utilizzo della terapia elettroconvulsivante (Conca et al, 2007).

 

Controindicazioni

Esiste una sola controindicazione assoluta: l’ipertensione intracranica come in presenza di tumori cerebrali espansivi; e controindicazioni relative: rischio legato all’anestesia, lesioni intracraniche che non provocano ipertensione endocranica, episodio emorragico recente, infarto del miocardio recente o malattie emboligene recenti, aneurismi o malformazioni vascolari, distacco di retina, feocromocitoma, contemporanea terapia con determinati farmaci.

Se la malattia sottostante è stabilizzata o è passato un certo periodo di tempo dall’evento (3 mesi da un ictus ad esempio), dopo opportuni controlli si può procedere con la somministrazione dell’ECT.

 

Effetti secondari

Questa terapia è in genere ben tollerata e gli effetti secondari sono passeggeri: bradicardia con ipotensione seguite da tachicardia con ipertensione secondarie; aritmie che scompaiono spontaneamente; confusione post-critica, amnesia transitoria, cefalea, nausea, dolori muscolari, in genere spariscono in qualche minuto o nelle ore successive.

Un effetto secondario fastidioso sono i disturbi della memoria: amnesia anterograda e retrograda. Quella anterograda (nuovi ricordi) si risolve costantemente, quella retrograda (scomparsa di vecchi ridordi) può persistere in alcune persone. In genere il recupero dei ricordi avviene in 6 mesi.

Nonostante l’ansia che provoca in alcuni pazienti, la ECT non causa effetti cerebrali dannosi obiettivabili con le moderne tecniche di imaging cerebrale. Al contrario, come già detto, determina una liberazione di sostanze (neurotrasmettitori e fattori di crescita neuronale) che hanno un effetto curativo sul cervello.

 

Tecnica

La terapia viene proposta al paziente cui vengono date tutte le informazioni del caso, a lui e alla famiglia. In genere i pazienti ricevono degli opuscoli in cui la terapia è spiegata nel dettaglio insieme ai moduli del consenso informato per lo psichiatra e per l‘anestesista. In questo modo il paziente può consultarsi con la famiglia o con le persone di sua fiducia. In alcuni centri può anche essere fatta una seduta di gruppo informativa una volta la settimana in cui i pazienti possono chiedere tutte le informazioni che vogliono sulla terapia, anche secondo i riscontri che hanno trovato su internet e infine spesso vengono invitati a parlare con altri pazienti ricoverati che si sottopogono o si sono sottoposti in passato alla terapia per avere delle informazioni di prima mano dai diretti interessati.

Alla fine il paziente arriva alla firma del “consenso informato” avendo ricevuto tutte le informazioni del caso.

Prima naturalmente si deve sottopporre a degli esami del sangue, una visita con l’anestesista, una visita cardiologica e altri accertamenti che lo psichiatra ritiene opportuno per esplorare la funzionalità di eventuali organi se ritienuto necessario.

Vengono sospese o ridotte alcune terapie in corso sia psichiariche che mediche ma solo il giorno della seduta. La sospensione di terapia con IMAO e anticoagulanti è obbligatoria.

La sospensione degli antiepilettici o delle benzodiazepine è consigliata perché alzando la soglia epilettogena rendono meno efficace il trattamento, ma in pazienti come gli epilettici che necessitano dei farmaci anticonvulsivanti si possono mantenere in terapia con i dovuti accorgimenti sulla tecnica.

Altri farmaci come alcuni antidepressivi al contrario abbassano la soglia epilettogena e possono favorire una crisi convulsiva. I neurolettici hanno un’azione sinergica mentre alcune sostanze come ormoni tiroidei o caffeina possono potenzializzare le convulsioni.

Per la realizzazione è necessaria la presenza dell’anestesista, del medico responsabile (psichiatra), di un infermiere specializzato e di un luogo attrezzato per svolgere la terapia (sala attesa, saletta TEC come una piccola sala operatoria, sala di risveglio).

 

Cosa fare prima della terapia

Prima dell’inizio della terapia, una volta posta l’indicazione, viene spiegato al paziente in cosa consiste la terapia, come viene praticata, quali sono i rischi/benefici.

Se il paziente accetta il trattamento, firma il consenso informato per lo psichiatra.

Quindi si effettuano degli esami del sangue, eventualmente si valuta la funzionalità cardiaca e si deve passare una visita specialistica con l’anestesista. L’anestesista se necessario può domandare delle visite supplementari. Il paziente quindi firma il consenso informato sull’anestesia.

 

Il giorno della terapia

Dovendo praticare un’anestesia, è necessario essere a digiuno dalla notte prima a partire dalla mezzanotte.

Per effettuare l’anestesia è necessario posare un catetere venoso sul braccio per permettere la somministrazione dei farmaci anestetici.

Una volta il paziente installatto sul lettino, nell’altro braccio è posto un bracciale per misurare la pressione arteriosa, prima, durante e dopo la seduta. Sull’indice della mano viene posto un saturimetro che misura la quantità di ossigeno nel sangue.

Eventualmente sul petto vi possono essere degli elettrodi per l’Elettrocardiogramma (ECG).

Sulla superficie della testa vengono messi degli elettrodi per l’Elettroencefalogramma (EEG) che serve per misurare più precisamete l’attività elettrica cerebrale e l’efficacia della seduta di ECT.

Il paziente inoltre è su maschera di ossigeno prima della terapia.

La ripetizione delle crisi ha efficacia terapeutica soprattutto antidepressiva.

 

Come si pratica l’elettroshock

Durante la seduta sono presenti lo psichiatra, l’anestesista, due o tre infermiere.

L’anestesia è di corta durata, meno di cinque minuti. È il tempo necessario per mettere in posizione gli elettrodi e poi per la somministrazione dell’impulso elettrico.

Lo psichiatra si occupa di somministrare la terapia, sceglie la potenza, la posizione degli elettrodi (unilaterale o bilaterale), controlla la fase clinica delle convulsioni e allo stesso tempo si avvale di un tracciato EEG per valutare l’attività elettrica cerebrale dopo la scomparsa dei segni cinici (la convulsione).

L’anestesista addormenta il paziente, sorveglia le costanti vitali e successivamente risveglia il paziente aiutandolo se necessario con la respirazione assistita finché dopo qualche minuto il paziente riprende a respirare da solo.

Un’infermiera con formazione da sala operatoria assisterà tutte le fasi della somministrazione della anestesia e terapia, successivamente la fase di risveglio e sarà accanto al malato per accompagnarlo in una saletta apposita per il risveglio completo.

In genere dopo un’ora il paziente è di nuovo in camera, sveglio e lucido e dopo aver preso una colazione (era a digiuno) può riprendere le sue attività quotidiane che le varie cliniche possono proporre come gruppi educazionali o terapeutici o anche fare sport o uscire a fare una passeggiata (accompagnato, non tanto perché si temono effetti collaterali della tecnica o dell’anestesia ma perché trattandosi di depressione o quadri psichiatrici gravinon si prende il rischio di lasciare solo un paziente fragile).

Alcuni pazienti necessitano invece di un pomeriggio di riposo per poter essere nuovamente operativi.

 

Fonti

• APA (American Psychiatric Association). The Practise of Electroconvulsive Therapy. The American Psychiatric Association, Washington, DC, 1990.
• Conca A, Pycha R, Giupponi G, Sani G, Koukopoulos A. Terapia elettroconvulsivante. Razionale per lo sviluppo di future linee guida da parte dell’Associazione Italiana della Terapia Elettroconvulsivante (AITEC). Giorn Ital Psicopatol, 2007; 13: 504-522.
• Scott AIF. The ECT Handbook, Second Edition. Royal College of Psychiatrists, 2005.
• Szekely D & Poulet E. L’électroconvulsivothérapie. De l’historique à la pratique clinique: principes et applications. SOLAL Editeur, 2012.
• Swartz C. Electroconvulsive and neuromodulation therapies. Cambridge University Press, 2009.
• The UK ECT Review Group. Efficacy and safety of electroconvulsive therapy in depressive disorders: a sistematic review and meta-analysis. Lancet, 2003; 361: 799-808.

 

Data pubblicazione: 10 gennaio 2013