Distimia, depressione esistenziale e disturbo bipolare

Un paziente mi scrive e mi esprime la sua disperata felicità. Mi è piaciuta molto la sua descrizione e con il suo consenso, anonimo, voglio condividere il suo scritto per parlare un po’ di temperamento, depressione, e disturbo bipolare.

Ho cambiato qualche elemento per rendere non riconoscibile la persona. Lo chiamerò Paolo.

Si tratta di un giovane studente universitario, di una città del sud, gente semplice, impiegati, ma attenta alla cultura, studi classici nel cassetto e una laurea in materie umanistiche che stenta ad arrivare. Deve lavorare contemporaneamente per potersi mantenere agli studi.

Abbiamo spesso discusso di questa laurea che al giorno d’oggi non rientra tra gli obiettivi principali dei giovani e non gli aprirà certo una carriera ricca di successi e compensi economici. Mi ha risposto che gli è sempre piaciuto leggere le storie degli altri, le vite dei poeti, degli scrittori, sia quelle reali che quelle narrate nelle opere, gli aprono un mondo ricco di emozioni, introspezione, disperazione, amore e sofferenza e lo fanno sentire meno solo e finalmente capito da qualcuno. Qualcuno, anche se immaginario, con cui condividere i suoi pensieri, le speranze e le paure. È un po’ sognatore.

Gli ho detto che condivido la sua passione e credo di capirlo, ma che occorre anche coltivare nella realtà quelle emozioni che sembra trovare solo negli scritti degli altri perché nella vita reale sono tanti a viverle e potrebbe scoprire di non essere così solo. Gli suggerisco che forse quelle letture lo allontanano dalle emozioni vissute in prima persona.

Paolo è un po’ timido, riservato, ha gli occhi sempre leggermente tristi, ma è anche un ragazzo pieno di vita, di curiosità, intelligente, riflessivo ma anche impulsivo quando trancia netto certi giudizi. Di solito moderato, si accende rapidamente se l’argomento lo stimola. Non tollera le ingiustizie, non capisce i torti, la frivolezza di alcune persone, l’immaturità che lo circonda, la non assunzione di responsabilità e la noncuranza per gli altri, si scaglia in difesa dei deboli e degli oppressi, non capisce gli interessi futili delle persone che sembrano così lontani dai suoi.

Ha diversi interessi, fa sport assiduamente, frequenta degli amici, ma tende ad essere dispersivo, accumula libri e fumetti, legge molto e sogna di fare grandi cose anche se non se ne sente capace. È preciso e meticoloso nelle cose che fa, al limite dell’ossessione, e non riesce a dare un esame fino a quando non è sicuro di sapere tutto e di passarlo con un buon voto. Questo gli fa perdere tempo. Ogni esame andato male è una sconfitta e uno schiaffo che lo riporta alla sua triste realtà facendolo cadere dalle stelle in cui facilmente naviga sentendosi un re, alle stalle maleodoranti che più si adeguano alla sua condizione di mendicante quando finalmente qualcosa lo riporta alla realtà.

Mi ha ricordato quella frase di Hölderlin che mi ha citato molte volte: Paolo si sente “un re quando sogna, un mendicante quando ragiona”. E alterna questi cambiamenti di umore dalla gioia alla tristezza con estrema facilità, tutto su di un fondo di malinconia quasi costante. Alterna dei periodi come questo ad altri in cui va molto più veloce, da un esame dietro l’altro con una rinnovata energia e sicurezza che non lo contraddistinguono abitualmente, diventa più produttivo e quasi diverso, osa anche farsi avanti con le ragazze anche se non è fortunatissimo e si sente spesso un po’ diverso dagli altri suoi coetanei che ai suoi occhi hanno tanto successo e gli sembrano più normali. Sopiti questi sprazzi di energia ritorna quello di sempre con la sua triste malinconia.

È arrivato alla mia attenzione per un peggioramento dell’umore ed un vero stato depressivo che ha necessitato di farmaci e tempo per guarire.

Questa è la sua lettera

“Caro Dottore,

oggi sono di un umore uggioso, ho appena finito di lavorare e sono a casa. Tornando in macchina ascoltavo della musica mentre percorrevo sempre la stessa strada, con gli stessi svincoli, le stesse curve… tutto sembra uguale, monotono, ripetitivo. Poi ho trovato lo stesso parcheggio, le stesse scale, gli stessi gesti e alla fin fine, sono uscito stamani per andare al lavoro e rientro a pomeriggio inoltrato senza aver fatto altro durante tutta la giornata.
A casa mi aspettavano le stesse cose, gli stessi rituali. Saluto, poggio le mie cose, mi faccio una doccia, mi preparo qualcosa da mangiare e mi metto davanti al telegiornale per distrarmi un po’ prima di mettermi a studiare. Sono stanco, ne ho voglia ma al tempo stesso sono un po’ svogliato. Accendo il computer e mi metto un po’ su internet senza uno scopo preciso.
Poi mi ritorna in mente il brano che ho ascoltato tutto il tragitto sulla strada del ritorno in replay automatico e me lo rimetto ancora: è la “Marcia funebre” di Chopin in una interpretazione magistrale che ho trovato nei miei pomeriggi del sabato da Ricordi. È di una tristezza impressionante ma è anche bellissima, non ho mai sentito un’interpretazione così struggente, delle note di pianoforte così belle e tristi, ma ancora più belle. Non glielo so descrivere dottore, ma sono rimasto in estasi davanti a questo brano e più lo ascoltavo, più sentivo questa tristezza che impregnava l’ambiente, più aumentavo il volume.
Mi sono accorto che stavo guidando un po’ più veloce del solito. Mi immaginavo suonare il piano a un funerale e più lo ascoltavo, più mi sentivo triste ma anche mi rimontava il morale e tornava il buonumore, in una felice tristezza inebriante, sentendomi malinconicamente solo e felice. Quasi che mi compiacessi in questo strano stato di euforia e tristezza. Mi è scesa una lacrima mentre ridevo e ho deciso di buttare giù queste righe per paura di non riuscire a spiegare questo stato d’animo. E mi scusi se glielo ricordo ancora, ma mi sono tornate in mente le parole scritte dal mio poeta preferito. Mentre ascolto il brano, mi perdo nei miei sogni <<e il naufragar m’è dolce in questo mare>>.
Un saluto, Paolo”

Non è curioso questo accostamento di Paolo a Leopardi, al suo pessimismo cosmico con il quale si identifica e anche compiace un po’.

Questi elementi esistenziali, con i sogni da sveglio, l’evasione mentale con l’idea di fare delle grandi cose che si scontrano con la realtà che appare piatta e monotona, le idee che raramente si trasformano in azione restando sempre su un piano idealizzato, rappresentano degli elementi costanti di Paolo e dei sognatori tristi e malinconici come lui.

È proprio questa la natura del suo temperamento, la sua attitudine naturale a vedere le cose, le lenti attraverso le quali vede, percepisce, giudica e vive la realtà: delle lenti oscurate, annerite da una fuliggine depressiva.

Si chiama temperamento distimico (temperamento depressivo), quella attitudine depressiva di base che caratterizza molte persone senza che assuma per forza delle caratteristiche patologiche, ma che fa anche parte dei soft bipolar signs (Phelps, 2008), cioè può essere considerato un fattore predisponente, di rischio di sviluppare più tardi una patologia dell’umore conclamata.

Le persone con temperamento distimico hanno generalmente un umore triste, un livello di energia basso e capacità produttive leggermente più basse della norma. Spesso di cattivo umore, sono persone pronte a cogliere gli aspetti negativi della vita che vivono faticosamente. Possono avere una bassa autostima, sono indecisi, dubbiosi, scrupolosi, tendenti all’autocritica e spesso si considerano incompetenti (Cassano, Tundo, 2006).

Paolo non era al suo primo contatto con uno specialista della salute. Aveva ricevuto varie diagnosi diverse.

A causa della sua scarsa autostima, dei suoi problemi di identità oscillanti e della sua dipendenza dal giudizio degli altri che spesso gli facevano virare l’umore e le emozioni, era stato diagnosticato come una persona che i cognitivisti italiani un tempo chiamavano “dapica” (Reda, 1986). In effetti aveva delle caratteristiche che rientrano in questi aspetti, ma sono solo uno dei tanti tasselli di cui è composto Paolo.

Un altro psichiatra aveva posto una diagnosi di depressione atipica perché in realtà Paolo sembra sensibile alle stagioni e alterna dei periodi di fatica, sonnolenza e aumento dell’appetito durante l’inverno e al contrario con l’arrivare della primavera, dopo un lungo periodo di adattamento per superare il cambio dell’ora, ritrova più energie, più voglia di fare, ha meno fame e meno sonno e diventa più produttivo.

In questo caso la depressione si chiama atipica per la presenza di ipersonnia e iperfagia perché in quella tipica, al contrario, si ha una diminuzione del sonno (insonnia) e dell’appetito (iporessia fino all’anoressia).

Anche questa diagnosi aveva elementi di verità perché in effetti Paolo è così, ma ancora non erano prese in considerazione tutte le tessere del puzzle.

Aveva quindi ricevuto una terapia con antidepressivo che aveva “perfettamente funzionato” e Paolo ha detto, testuale, “di non essere mai stato così bene”. L’episodio guarito, l’antidepressivo era stato sospeso.

Infine aveva ricevuto anche la diagnosi di borderline (disturbo borderline di personalità), sempre per gli stessi elementi (principalmente la reattività emotiva e sensitività interpersonale), cioè la bassa autostima, l’umore altalenante e apparentemente dipendente dall’esterno e dal giudizio degli altri, momenti di irritabilità, tendenza a legarsi alle persone idealizzandole per poi restarne facilemente deluso quendo queste non si rivelavano per quello che si aspettava.

Questi aspetti potrebbero far pensare a un temperamento ciclotimico, più che a un disturbo di personalità, e comunque rientrano nel quadro della depressione atipica. Ma gli aspetti temperamentali dominanti (e costanti) di Paolo sono quelli distimici.

Dalla sua lettera si nota anche un altro elemento: la contemporanea presenza di elementi opposti dell’umore, sentimenti di tristezza e depressione che cambiano velocemente o si mischiano a sentimenti di euforia, energia, leggerezza. Quando questi elementi sono molto intensi e duraturi, cioè assumono un carattere patologico, si può parlare di stato misto dell’umore, in cui appunto esistono sintomi sia di depressione che di elevazione dell’umore. A seconda di come si mescolano i differenti sintomi, anche con gli aspetti temperamentali di base, si possono avere forme diverse di stato misto.

Quando è giunto alla mia attenzione Paolo era profondamente depresso, non dormiva, era sempre stanco (astenia), l’umore era triste, talvolta irritabile, mangiava poco (iporessia) e aveva perso del peso, era svogliato, non provava più niente nel fare le cose che prima faceva tranquillamente (anedonia), niente lo interessava, tutto sembrava difficile, anche alzarsi dal letto la mattina e farsi la barba, figuriamoci studiare. I pensieri sembravano bloccati e lenti, parlava lentamente e stancamente, bisognava aspettare le risposte. Si considerava un fallito, si sentiva in colpa per non riuscire dove tutti gli altri riescono, una nullità. Aveva qualche idea suicidaria ma senza uno scenario preciso, cominciava ad essere stanco di stare così. Questo stato si chiama adesso depressione maggiore.

Tuttavia vi erano degli elementi nella storia di Paolo che mettevano in allarme e facevano dubitare la presenza di un altro disturbo che avrebbe potuto cambiare l’approccio terapeutico che avevamo intenzione di adottare.

Vi erano evidenti segni di bipolarità: la familiarità per disturbi dell’umore, la risposta rapida e “euforica” all’antidepressivo, la sensibilità ai cambiamenti stagionali, la reattività dell’umore, la presenza di fasi nella sua vita in cui era quasi una persona diversa per la facilità, l’energia e le capacità di pensiero con cui affrontava nuovamente la vita e sosteneva gli esami. Questo comportamento era considerato normale dalla sua famiglia, quindi non aveva mai destato sospetti, mentre per i periodi di stanchezza passati a letto con calo del rendimento era considerato pigro e con scarza forza di volontà, erano considerati fasi della tarda adolescenza caratteristici dei giovani un po’ pigri, giudizi che su Paolo pesavano come macigni a confermargli di non valere niente fino alla nuova prova opposta (un esame superato, una nuova ragazza, o anche senza motivo) che invece gli facevano riacquistare fiducia e gli dimostravano che “forse” valeva qualcosa. Questa altalena nell’identità personale e nell’autostima aveva portato probabilmente i colleghi verso la diagnosi di borderline.

Tuttavia prendendo questi elementi in considerazione è stata fatta una diagnosi diversa, un disturbo dello spettro bipolare e si è prospettato a Paolo la possibilità di dover instaurare una terapia con un antidepressivo per l’episodio in corso e un stabilizzatore dell’umore per la profilassi del disturbo, per poi sospendere l’antidepressivo appena possibile.

Per paura dei farmaci e non convinto della diagnosi Paolo ha preferito cominciare solamente con l’antidepressivo ma ha accettato di prendere eventualmente un regolatore dell’umore in caso ce ne fosse stato bisogno. Pensa di poter ritrovare quello stato di grazia che aveva già vissuto e di poter gestire i suoi cambiamenti di umore. Non sembra la strategia migliore visti i danni che gli antidepressivi possono fare nei bipolari, ma Paolo è stato messo in guardia e l’alleanza terapeutica è buona e ancora, quando il paziente è diligente e ha capito i meccanismi della sua malattia, spesso con una corretta igiene di vita si riesce a smorzare la malattia almeno nelle forme attenuate senza ricorrere in tutti i casi a un trattamento farmacologico. Ma forse non è il caso di Paolo.

Fonti

• Fryderyk Chopin. Sonata n. 2 op. 35, Marcia funebre.
• Friedrich Hölderlin:
• Giacomo Leopardi. L’infinito.
• Cassano GB, Tundo A. Psicopatologia e clinica psichiatrica. UTET, 2006.
• Phelps J. The bipolar spectrum. In: G. Parker. Bipolar II disorder, Cambridge University Press, 2008.
• Reda MA: Sistemi cognitivi complessi e psicoterapia. NIS, 1986.