Enfisema eterogeneo, strategie chirurgiche tradizionali e approcci mininvasivi

La riduzione di volume polmonare per via chirurgica (LVRS, lung volume reduction surgery) ha lo scopo di migliorare la funzionalità polmonare e quindi la sopravvivenza nei pazienti affetti da broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO).

Tra i tanti interventi proposti a partire dai primi anni del 1900, i più importanti sono quelli di Brantigan nel 1959 che prevedeva la resezione bilaterale in due tempi di aree polmonari funzionalmente inattive tramite toracotomia standard e quello di Cooper negli anni 90 che prevedeva la riduzione chirurgica del volume polmonare in un solo tempo per via sternotomica mediana.

Oggi, tuttavia, la resezione chirurgica è considerata una procedura palliativa appropriata solo in un gruppo rigorosamente selezionato di pazienti. Essa infatti ha trovato il suo ruolo ben definito da molti anni solo nell’enfisema bolloso, in particolare in presenza di bolle uniche grandi, molto distese e sotto tensione in pazienti con insufficienza respiratoria.

In questi pazienti i risultati postoperatori sono tanto più eclatanti quanto più grande è la bolla e quanto più importante è l’effetto compressivo della bolla sul polmone sano circostante.

Nel caso invece di bolle multiple non molto grandi in pazienti asintomatici oppure nel caso di enfisema omogeneo il ruolo della terapia chirurgica è molto più controverso.

Inanzitutto, una selezione severa, restrittiva dei malati è assolutamente indispensabile per garantire risultati soddisfacenti e soprattutto per limitare le complicanze associate. Vengono considerati idonei i pazienti che, nonostante il trattamento medico massimale, presentano una grave compromissione delle attività quotidiane, con marcata distensione toracica e chiara distinzione tra aree enfisematose ed aree indenni, così da fornire aree bersaglio per la resezione chirurgica, mentre i pazienti con diffusa uniforme distruzione parenchimale sono molto meno idonei. La presenza di enfisema di grado severo è quindi il requisito fondamentale ed è necessario un’accurato studio clinico, funzionale e strumentale. La chirurgia delle bolle di enfisema prevede la rimozione della bolla risparmiando il più possibile il tessuto polmonare sano. Solo raramente può essere indicato asportare un intero segmento (segmentectomia) o lobo (lobectomia) del polmone.

Nonostante tutte queste limitazioni, la resezione chirurgica dell’enfisema polmonare presenta molte complicanze. Infatti, mentre la mortalità si è notevolmente ridotta rispetto al passato per la migliore selezione dei pazienti e per il miglioramento delle tecniche chirurgiche, la morbilità rimane elevata. Le complicanze sono infatti osservate in più di un terzo dei pazienti e nel 5-10% dei casi si rende necessario un reintervento.

Le più frequenti sono le perdite aeree prolungate, l’edema polmonare, le polmoniti, le emorragie, le paralisi diaframmatiche e gli enpiemi. Bisogna inoltre considerare gli elevati costi di queste tecniche chirurgiche e il rapporto costi/benefici spesso non favorevole.

Da tutto ciò si evince come l’intervento chirurgico allo stato attuale sia considerato un procedimento che può portare beneficio in termini di qualità di vita solo in una percentuale molto piccola di pazienti e comunque con una elevata morbilità. Per tutti questi motivi sono state recentemente proposte alternative per via broncoscopia all’approccio chirurgico (BLVR, bronchoscopic lung volume reduction) come l’uso di valvole unidirezionali per promuovere l’atelettasia delle zone di enfisema o l’uso di collanti per causare l’atelettasia focale e la fibrosi per via broncoscopia. Lo scopo di queste tecniche è quello di raggiungere i benefici dell’approccio chirurgico senza i rischi e la lunga degenza che esso richiede. Queste tecniche potrebbero quindi avere un ruolo rilevante nel trattamento dell’enfisema grave nel prossimo futuro.

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