Malattie Rare del Polmone

Cos'è una malattia rara?

Una malattia rara è una condizione caratterizzata da una prevalenza inferiore a 5 casi ogni 10.000 persone; in UE la soglia è fissata allo 0,05 per cento della popolazione, ovvero un soggetto ogni 2000 individui. 

Le malattie orfane sono, invece, quelle patologie che non rappresentano un comune argomento di ricerca, per le quali non sono disponibili terapie specifiche e che, di norma, sono di interesse limitato per medici e ricercatori.

Talvolta, le malattie orfane, cessano di essere tali, non appena iniziamo a studiarle più approfonditamente.

Uno dei problemi relativi alle malattie rare è che queste, inizialmente, possono passare inosservate ai medici di famiglia, di solito primi referenti in caso di segni e sintomi sospetti.

Il riconoscimento di una patologia rara richiede pertanto medici “esperti” dell’argomento e non deve quindi meravigliare un “comune e frequente” ritardo nella diagnosi, anche a causa di una rete assistenziale talvolta carente.

In letteratura, studi specifici, dimostrano che nell’ambito delle malattie rare si giunge ad una diagnosi in tempi molto lunghi (anni) ed inoltre, più raro è il disordine, maggiore è il numero di test deve essere effettuato per potere formulare una diagnosi.

Le malattie rare di bronchi e polmoni

L’interessamento patologico dei bronchi e dei polmoni è una condizione di frequente riscontro nell’ambito delle malattie rare.

I dati epidemiologici sono frammentati ed imprecisi e, ad oggi, non esistono linee guida, algoritmi diagnostici e terapeutici che consentano un inquadramento ed una valutazione globale.

Tra le centinaia di entità patologiche descritte e solo in parte, classificate, alcune hanno come bersaglio solo i polmoni o le strutture del sistema respiratorio, altre interessano più organi o apparati, maggiormente nell’ambito di malattie sindromiche.

Attualmente, non esiste una classificazione definitiva ed uniformemente accettata delle patologie polmonari rare.

Patologie rare più frequenti con interessamento esclusivo polmonare

Malattie congenite dell'adulto

Polmonari:

• fistola tracheo-esofagea
• bronchiectasie congenite
• trache-broncomalacia
• atresia bronchiale
• agenesia polmonare
• cisti broncogena

Vascolari:

• assenza dell’arteria polmonare,
• varici polmonari

Miscellanea:

• Ernia diaframmatica posteriore

Malattie delle vie aeree e/o bronchiali

Vie aeree superiori:

• tracheo-broncopatia osteocondroplastica
• tracheomalacia
• poliposi tracheale

Bronchiali:

• bronchiolite obliterante (BOOP)

Parenchimali

De deposito cellulare:

• polmonite eosinofila acuta o cronica
• dip
• lip
• emosiderosi polmonare
• istiocitosi polmonare

Non da deposito cellulare:

• proteinosi alveolare
• microlitiasi alveolare
• anormalità del surfactante

Malattie granulomatose:

• sarcoidosi
• berilliosi
• polmoniti da ipersensibilità
• granulomatosi di Wegener
• ipf
• pneumoconiosi
• polmonite da radiazioni

Vascolari

• ipertensione polmonare
• malattia polmonare veno-occlusiva
• emangiomatosi polmonare capillare

Patologie rare più frequenti ad interessamento sistemico polmonare

Malattie del connettivo:

• sindrome di Marfan
• sindrome di Ehlers-Danlos
• connettiviti sistemiche
• sclerosi sistemica

Vasculiti:

• granulomatosi di Wegener
• sindrome di Goodpasture
• poliangite microscopica
• poliarterite nodosa
• sindrome di Churg-Strauss

Malattie neuromuscolari:

• SLA
• miastenia
• dermatopolimiosite
• amiloidosi

Malattie vascolari:

• ipertensione polmonare familiare
• malattia veno-occlusiva
• teleangectasia emorragica ereditaria

Malattie infettive:

• mediastinite fibrosante

Canalopatie:

• microlitiasi alveolare
• fibrosi cistica

Forme di enfisema ereditario:

• deficit alfa-1-antitripsina
• alterazioni dell’elastina

Facomatosi:

• sindrome di Birt-Hogge-Dubé
• linfangioleiomiomatosi
• neurofibromatosi I

Malattie congenite:

• sequestro polmonare
• iperplasia cellulare neuroendocrina

Malattie lisosomiali:

• sindrome di Hermansky-Pudlak
• malattia di Gaucher
• malattia di Niman-Pick C

Malattie del surfattante:

• ABCA 3
• SP-A
• SP-B
• SP-C

Disordini del drive respiratorio:

• ipoventilazione alveolare centrale
• narcolessia

Miscellanea:

• sarcoidosi
• fibrosi polmonare idiopatica
• emosiderosi
• istiocitosi
• fibroelastosi pleuropolmonare
• proteinosi alveolare

Malattie delle ciglia:

• sindrome di Kartagener

Diffusione delle malattie polmonari rare

La prevalenza di queste malattie varia enormemente a seconda delle diverse aree geografiche. Molte malattie sono rare in alcune aree geografiche o in alcune popolazioni e più frequenti in altre regioni; questo fenomeno è legato a fattori genetici, a condizioni ambientali, a diffusione di agenti patogeni, a diverse abitudini di vita.

L’eziologia, così come la patogenesi, è ancora in molti casi ignota o dubbia. La gravità clinica è variabile, ad andamento evolutivo/cronico, nel contesto di malattie genetiche e/o ereditarie, tumori rari, danno iatrogeno secondario, malattie del sistema immunitario, malformazioni congenite, patologie infiammatorie o degenerative. 

Le malattie rare del polmone possono determinare in vario modo insufficienza respiratoria, condizione che si determina allorquando il sistema respiratorio non riesce a mantenere un adeguato scambio gassoso, ovvero un corretto rapporto fra ossigeno e anidride carbonica, tra polmoni, sangue, organi ed apparati.

Da un punto di vista fisiopatologico si può avere insufficienza respiratoria per

• diminuzione della ventilazione
• alterata composizione dell'aria inspirata
• alterazione del rapporto ventilazione/perfusione polmonare
• modificazione della membrana alveolo-capillare.

È possibile distinguere varie forme, talvolta coesistenti e/o in sovrapposizione a causa di diversi meccanismi patologici e loro complicazioni:

• Insufficienza Ventilatoria Restrittiva: condizione caratterizzata dalla diminuzione della capacità polmonare. È dovuta ad un deficit della ventilazionelegato ad alterazioni anatomiche (pneumectomia, fibrosi), a paralisi dei muscoli respiratori, ad un blocco o una grave deformazione del torace (spondilite anchilosante, scoliosi).
• Insufficienza Ventilatoria Ostruttiva: nella forma ostruttiva, l'ipoventilazione dipende da un ostacolo all'ingresso dell'aria per occlusione delle vie aeree, contrazione anormale o spastica della muscolatura liscia bronchiali o per occlusione meccanica delle vie aeree esterne e quella operata da liquidi.

Il danno è determinato da un’infiammazione cronica o compromissione irreversibile degli acini polmonari e/o danno della muscolatura liscia bronchiolare e perdita di elasticità. 

Contrariamente alle patologie restrittive, le malattie ostruttive (asma, bronchiectasie, bronchioliti, bronchite cronica, BPCO, enfisema polmonare) aumentano la distensibilità e riducono l’elasticità polmonare.

L’ostruzione al flusso d’aria si traduce clinicamente in una difficoltà non tanto nella fase di ispirazione, quanto in quella di espirazione. 

• Insufficienza da Alterazione della perfusione: la perfusione è il processo mediante il quale il sangue non ossigenato passa attraverso i polmoni ove viene ossigenato e corrisponde al flusso ematico/minuto del circolo polmonare (gittata cardiaca del ventricolo Dx, 5 l/min). L’alterazione della perfusione polmonare costituisce il meccanismo patogenetico più comune dell’insufficienza respiratoria (scompenso cardiaco, enfisema polmonare, embolia/trombosi, fibrosi..).
• InsUfficienza di Perfusione Relativa: la quantità di sangue che arriva è normale o aumentata, ma esiste carenza di emoglobina, per una reale diminuzione, oppure per una incapacità funzionale dell'emoglobina stessa che ostacola la fissazione dell'O2. (anemie, emoglobinopatie)
• Insufficienza da Alterazioni della Membrana Alveolo-Capillare: le alterazioni della membrana alveolare modificano lo scambio di gas fra alveoli e capillari polmonari.

La diffusione può essere alterata per diminuzione dell’area disponibile per lo scambio gassoso o per aumento spessore membrana alveolare.

Le insufficienze alveolo-respiratorie possono essere congenite o acquisite, condizioni solitamente più frequenti nell’ambito delle Malattie Rare (sarcoidosi, fibrosi polmonare idiopatica, sclerodermia, artrite reumatoide vasculiti oltre a scompenso cardiaco/EPA).

Oltre ad insufficienza respiratoria, le malattie rare del polmone possono determinare insufficienza cardiaca, che condiziona nella quasi totalità dei casi l’andamento clinico di questi pazienti, determinando una prognosi altamente variabile ed incerta.

Diagnosi

L’anamnesi può essere confondente ed anche l’obiettività cardio-polmonare, così come i comuni test di laboratorio, possono essere negativi o comunque non dirimenti; i sintomi spesso sono aspecifici e possono presentarsi con diverse caratteristiche e modalità (dispnea e tosse).

L’imaging del torace, un ecocardiodoppler, gli esami funzionali cardio-polmonari e la loro valutazione combinata rappresentano il primo e non di rado, l’unico step, per formulare un’ipotesi diagnostica, che solo successivamente potrà essere avallata con indagini mirate, invasive e non.

La crescente diffusione di metodiche all’avanguardia e di nuove tecniche bioptiche mini-invasive ha notevolmente migliorato le criticità diagnostiche legate ad alcune di queste patologie polmonari e nell’ultimo decennio, in alcuni casi, si è arrivati a rendere disponibili ausili, diagnostici e tecnici, che hanno reso meno “orfane” alcune condizioni.

Il dubbio, la ricerca, l’approfondimento, il confronto e l’approccio multidisciplinare sono elementi necessari per un corretto inquadramento per intraprendere un adeguato processo decisionale diagnostico ed eventualmente terapeutico.

La diffusione di conoscenze almeno sufficienti per sospettare una malattia rara sono non un auspicio, ma un dovere, nei confronti di chi per anni cerca risposte.

Oggi, di fronte a un sospetto clinico anche piuttosto generico nei confronti di patologie con prevalente compromissione di particolari organi o apparati, il medico è portato a far subito ricorso ad analisi di II o addirittura III livello, rimandando ad una fase successiva lo studio clinico più approfondito del paziente.

Nonostante lo sviluppo di metodiche di nuova generazione laboratoristiche, genetiche e strumentali, il percorso per arrivare alla diagnosi è ancora basato su anamnesi ed esame clinico, con solo successiva esecuzione di test di laboratorio e indagini strumentali che servano a confermare o escludere un determinato sospetto diagnostico.

Le suddette valutazioni nell’ambito delle malattie rare del polmone includono una minuziosa anamnesi (familiare, fisiologica, patologica), un’accurata determinazione e registrazione sia basale che in follow up dei segni e sintomi suggestivi di interessamento polmonare e cardiaco, imaging TC, emogasanalisi, dosaggio NT-pro BNP e d-dimero, DLCO, un’ecocardiografia di screening e se necessaria una RHC, possibilmente insieme ad altri test basati sul giudizio clinico e sulla situazione specifica del paziente.

Sulla base dei risultati positivi o meno dei menzionati necessari approfondimenti, una valutazione multidisciplinare e, quando necessario, una consulenza clinico-genetica personalizzata al paziente ed alla sua famiglia, è fondamentale per una diagnosi quanto più vicina ad una diagnosi definitiva.

Allo stesso modo, un gruppo qualificato ed esperto, è altresì necessario per facilitare la comprensione di una determinata malattia, per definire con il paziente un conseguente processo decisionale informato e per chiarire realistiche aspettative personali e familiari. 

Data pubblicazione: 27 maggio 2024