Quando clampare il cordone ombelicale? I vantaggi del clampaggio ritardato

Clampaggio del cordone ombelicale: lo stato dell’arte

Le modalità di legatura e taglio del cordone ombelicale dopo la nascita, definito clampaggio, sono cambiate nel corso del tempo. Dal clampaggio immediato, eseguito non appena il neonato termina l'espulsione dal canale del parto e il cordone ancora pulsa, a quello cosiddetto tardivo, in cui si attende che il cordone cessi di pulsare prima di procedere alla legatura e al taglio.

Al clampaggio tardivo vengono attribuiti almeno due vantaggi per il neonato:

• il rispetto dell'adattamento fisiologico, visto che continuerebbe a ricevere sangue placentare ricco di ossigeno nei momenti immediatamente successivi alla nascita, mentre inizia a sperimentare la respirazione polmonare, rappresentando un po’ il continuum del normale bonding alla nascita - un minor rischio di sviluppare anemia nei primi mesi di vita;
• apporta una maggior quantità di ferro alla nascita riducendo l’incidenza di anemia sideropenica a 3 e 6 mesi di età migliorando anche la crescita e lo sviluppo neurologico globale. Vantaggio particolarmente rilevante per le popolazioni a basso livello socio-economico e sanitario;

Nel nato pretermine questo comporta:

• livelli di pressione sanguigna piu alti e minor necessita di trasfusioni per pressione bassa ed ipovolemia; minor incidenza di emorragia intraventricolare (IVH);
• un possibile effetto protettivo sulla sepsi ad esordio tardivo e sullo sviluppo cognitivo e motorio legato al passaggio di cellule staminali e ad un maggior quantitativo di sangue ossigenato.

Il clampaggio immediato invece limiterebbe il rischio di eccessiva trasfusione di sangue dalla madre al feto, con eventuale policitemia, sovraccarico e conseguente affaticamento respiratorio.

Gli studi clinici concordano nel ritenere benefico il clampaggio tardivo [1-6], particolarmente nei nati da madre anemica [3] o laddove il rischio di anemia sia comunque elevato [4-6].

Il rischio per il neonato di policitemia, iperbilirubinemia, ittero e ridotta capacità di adattamento (arousal state) non aumenta anche quando il neonato venga posto a livello del piano perineale o sull'addome della madre (come generalmente promosso nelle pratiche di parto fisiologico) e non più in basso rispetto al piano perineale [1-4].

Gli studi effettuati dimostrano un incremento di policitemia asintomatica e di ittero, non correlati però alla necessità di ricorrere alla exanguinotrasfusione, né di fototerapia. Nei neonati pretermine, una popolazione ad alto rischio di morbosità, il clampaggio fino a dopo 120 secondi dalla nascita riduce il rischio di emorragia periventricolare (rischio relativo, RR = 1.74; intervallo di confidenza al 95%, 95% CI =1.08-2.81) e il ricorso alle trasfusioni ematiche (RR = 2.01; 95% CI = 1.24-3.27) [7].

Nei bambini a termine e di peso normale, uno studio clinico controllato randomizzato (358 coppie madre-figlio) con il periodo di follow-up più lungo ha mostrato che un ritardo di 120 secondi nel clampaggio del cordone ombelicale aumenta in misura statisticamente significativa, a sei mesi di età, ferritina, volume corpuscolare medio, ferro totale corporeo stimato e ferro di deposito.

Questi risultati appaiono ancora maggiori nei bambini nati da madri sideropeniche, in quelli di peso 2500-3000gr e in quelli che non assumono latte artificiale o latte fortificato con ferro [8].
Il clampaggio immediato è, insieme alla somministrazione di ossitocina ed alla trazione del cordone, un elemento della gestione attiva della terza fase del parto [9], ma non rappresenta una indicazione assoluta nelle donne a basso rischio di emorragia del postpartum [10,11].

Nell’ultima Cochrane del 2013 è stata eseguita una metanalisi che ha preso i considerazione 15 studi per un totale di 3911 coppie madri-neonati.

Confrontando il clampaggio del cordone ombelicale precoce con quello tardivo, non sono state identificate differenze significative per quanto riguarda l’emorragia post-partum. Nessuna differenza anche considerando i sottogruppi che hanno utilizzato farmaci uterotonici differenti. Per quanto riguarda l’outcome neonatale non sono state identificate differenze in termini di mortalità neonatale, di Apgar score inferiore a 7 al quinto minuto ed ammissione in reparti di terapia intensiva neonatale. E’ stato evidenziato un lieve aumento della necessità di fototerapia per ittero nel gruppo del clampaggio ritardato. I valori di emoglobina nei neonati a 24 e 48 ore di vita erano significativamente piu’ bassi nel gruppo del clampaggio precoce. Decisamente piu’ alta la percentuale dei neonati con rischio di sideropenia a 3 e 6 mesi di vita nel gruppo del clampaggio precoce.

Gli autori pertanto concludono l’analisi, dicendo che un clampaggio ritardato del cordone sarebbe auspicabile nei neonati a termine fisiologici, soprattutto sull’evidenza che questa pratica migliora i livelli di di concentrazione dell’emoglobina e le riserve di ferro (12).

Bibliografia

1. Mercer JS. Current best evidence: a review of the literature on umbilical cord clamping. J Midwifery Womens Health 2001;46:402-14 [Medline]

2. Oxford Midwives Research Group. A study of the relationship between the delivery to cord clamping interval and the time of cord separation. Midwifery 1991;7:167-76

3. Gupta R, Ramji S. Effect of delayed cord clamping on iron stores in infants born to anemic mothers: a randomized controlled trial. Indian Pediatr 2002;39:130-5 [Medline]

4. Grajeda R, Perez-Escamilla R, Dewey KG. Delayed clamping of the umbilical cord improves hematologic status of Guatemalan infants at 2 months of age. American Journal of Clinical Nutrition 1997; 65:425-31 [Medline]

5. Ibrahim HM, Krouskop RW, Lewis DF, et al. Placental transfusion: umbilical cord clamping and preterm infants. J Perinatol 2000;20:351-4 [Medline]

6. Rabe H, Wacker A, Hulskamp G, et al. A randomised controlled trial of delayed cord clamping in very low birth weight preterm infants. Eur J Pediatr 2000;159:775-7 [Medline]

7. Rabe H, Reynolds G, Diaz-Rossello J. Early versus delayed umbilical cord clamping in preterm infants. Cochrane Database Syst Rev 2004, Issue 3 [Riassunto]

8. Chaparro CM, Neufeld LM, Tena Alavez G, Eguia-Liz Cedillo R, Dewey KG. Effect of timing of umbilical cord clamping on iron status in Mexican infants: a randomised controlled trial. Lancet 2006;367:1997-2004

9. Prendiville WJ, Elbourne D, McDonald S. Active versus expectant management in the third stage of labour. Cochrane Database Syst Rev 2004, Issue 4 [Riassunto]

10. International Confederation of Midwives (ICM). International Federation of Gynaecologists and Obstetricians (FIGO). Joint Statement. Management of the third stage of labour to prevent post-partum haemorrhage. 2003 [Testo integrale]

11. National Collaborating Centre for Women's and Children's Health. Intrapartum care: care of healthy women and their babies during childbirth. Commissioned by the National Institute for Health and Clinical Excellence. Final Draft for Consultation 23 June 2006 - 29 August 2006

12. McDonald SJ, Middleton P, Dowswell T, Morris PS. Effect of timing of umbilical cord clamping of term infants on maternal and neonatal outcomes.Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jul 11