Come distinguere tra reflusso gastroesofageo ed extraesofageo

Definizioni

Quando si parla di reflusso gastroesofageo ci si riferisce al ritorno del contenuto gastrico all’interno dell’esofago. Entro certi limiti, ovvero fino a cinquanta episodi al giorno, questo fenomeno è considerato normale. Quando si supera questa soglia, invece, si parla di malattia da reflusso gastro-esofageo, una entità patologica caratterizzata da danno tissutale (per esempio esofagite) e sintomi clinici caratteristici (tra cui il classico "bruciore al petto", in termini medici definito come pirosi retrosternale).

Per reflusso extra-esofageo, invece, s’intende un reflusso di materiale gastrico che arriva fino a livello della laringe e della faringe. Questa condizione è in grado di produrre una sintomatologia spesso molto diversa rispetto alla sintomatologia prodotta dal reflusso gastro-esofageo.

Anche se in alcuni pazienti possono coesistere entrambe le entità patologiche, a causa del diverso corredo sintomatologico delle due entità nosologiche la maggior parte dei pazienti con “reflusso classico” si presenta a visita gastroenterologia, mentre la maggior parte dei pazienti con reflusso extra esofageo si presenta a visita otorinolaringoiatrica.

Guarda il video: Reflusso gastroesofageo: 5 domande e risposte

Differenza tra reflusso classico ed extraesofageo

La principale differenza clinica tra reflusso gastro esofageo ed extra-esofageo risiede nel fatto che la maggior parte dei pazienti con reflusso extra-esofageo non presenta il sintomo principe del reflusso classico, la pirosi retrosternale.

Numerosi studi hanno evidenziato che l’incidenza di pirosi retrosternale in corso di reflusso extra-esofageo è inferiore al 40% dei casi e che l’incidenza di esofagite è di circa il 25%. Da queste considerazioni appare comprensibile che il meccanismo alla base della genesi delle due patologie possa essere diverso: in effetti, alcuni studi hanno evidenziato che i pazienti con reflusso extra-esofageo subiscono la maggior parte degli episodi di reflusso durante il giorno, mentre i pazienti affetti da reflusso classico mostrano una maggior frequenza di episodi di reflusso durante la notte. Inoltre è stato dimostrato che nella malattia da reflusso gastro-esofageo il periodo di contatto tra mucosa e acido è maggiore rispetto a quanto si verifica nel reflusso extra-esofageo.

Sintomi del reflusso extra esofageo

I sintomi del reflusso extra-esofageo sono molto variabili, ma i più frequenti sono rappresentati da: vellichio (ovvero sensazione di "solletico" alla gola), sensazione di corpo estraneo in gola, difficoltà a deglutire, tosse, dolore alla deglutizione e raucedine (Tabella 1). Nella maggior parte dei casi questi sintomi hanno un andamento cronico intermittente.

Tabella 1. Sintomi e manifestazioni cliniche riconducibili a reflusso extra-esofageo

Tra le condizioni cliniche più frequentemente associate a reflusso extra-esofageo troviamo l'infiammazione della laringe. Il reflusso è stato anche correlato allo sviluppo di restringimenti dell'albero respiratorio superiore, carcinoma della laringe, polipi nasali, laringospasmo, noduli alle corde vocali, asma, sinusite e otite media. È stato calcolato che circa la metà dei pazienti con disturbi laringei e vocali risulta affetto da reflusso extra-esofageo.

Le manifestazioni extra-esofagee di reflusso possono manifestarsi in presenza o in assenza dei sintomi classicamente noti della patologia e questo spesso determina un ritardo nella diagnosi della patologia; per questo motivo e per il corredo sintomatologico molto più incentrato su disturbi delle alte vie respiratorie molti pazienti si rivolgono in prima battuta a uno specialista otorinolaringoiatra piuttosto che a un gastroenterologo.

In letteratura gli otorinolaringoiatri utilizzano indifferentemente il termine reflusso extra-esofageo reflusso laringo-faringeo per descrivere il medesimo quadro d’irritazione delle alte vie respiratorie caratterizzato principalmente da tosse cronica, raucedine, schiarimento vocale ripetuto, disfonia e sensazione di corpo estraneo in faringe.

Reflusso prossimale e distale

Diversi studi hanno evidenziato che il reflusso gastro-esofageo classico contribuisce alla genesi reflusso extra-esofageo sia con un meccanismo diretto (aspirazione) che con uno indiretto (attraverso la stimolazione del nervo vago). L’estensione del reflusso gastro-duodenale all’interno del lume esofageo può essere classificata come prossimale o distale. Il reflusso prossimale è quel tipo di reflusso che supera l’esofago e produce tosse ed irritazione laringea mediante stimolazione diretta, causando una risposta tracheale o bronchiale. Nel reflusso distale i sintomi extra-esofagei possono essere mediati dal nervo vago attraverso un riflesso tracheo-bronchiale. 

Il reflusso è molto implicato nella genesi delle laringiti. I sintomi comunemente riferiti includono vellichio, mal di gola, sensazione di corpo estraneo, necessità di schiarirsi la voce spesso, difficoltà e dolore nella deglutizione, affaticamento vocale. Si tratta di segni non specifici che possono essere presenti anche nei pazienti con allergie o pazienti fumatori ma che nella maggior parte dei casi possono essere ricondotti ad una infiammazione locale mediante una semplice visita otorinolaringoiatrica corredata da fibrolaringoscopia. 

Cause

Alla base della genesi del reflusso c'è sicuramente una predisposizione individuale. In particolare si ritiene che, in caso di reflusso gastro-esofageo classico, esista una disfunzione a carico dello sfintere esofageo inferiore, una struttura muscolare con la funzione di mantenere il contenuto gastrico all'interno dello stomaco. In caso di reflusso extra-esofageo, invece, il problema coinvolgerebbe lo sfintere esofageo superiore, una porzione muscolare che ha la funzione di evitare che il cibo in esofago refluisca a livello di laringe e trachea. 

La predisposizione individuale viene aggravata da norme di vita non corrette, soprattutto in ambito alimentare, con l'assunzione di cibi grassi o acidi in modi e tempi non corretti.

Diagnosi

La diagnosi di reflusso extra-esofageo viene spesso fatta basandosi sui sintomi riferiti dal paziente e su criteri clinici, ovvero sul reperimento alla fibrolaringoscopia di segni laringei tipici (quali l’edema della regione interaritenoidea e l’iperemia dei cappucci aritenoidei). 

In generale conviene rivolgersi al medico qualora si rilevi la presenza per un periodo di tempo superiore alle 3 settimane di questi sintomi: sensazione di corpo estraneo alla gola, necessità di schiarire ripetutamente la voce, tosse secca persistente.

Terapia

Il trattamento del reflusso extra-esofageo si basa, come quello del reflusso gastro-esofageo, sull’utilizzo di farmaci in grado di ridurre l'acidità gastrica ma in generale il reflusso extra-esofageo deve essere trattato a dosaggi più elevati e per un periodo di tempo maggiormente prolungato. È stato dimostrato, infatti, che anche soltanto tre episodi di reflusso extra-esofageo sono in grado di provocare un grave danno tissutale a livello della laringe e che per una completa guarigione delle strutture sono spesso necessari molti mesi: l’elevato danno tissutale è dovuto al fatto che la laringe è maggiormente suscettibile agli insulti acidi rispetto all’esofago poiché è priva di difese estrinseche ed intrinseche.

Il tipo di trattamento dipende anche dalla sintomatologia riferita dal paziente: pazienti con sintomi saltuari e sfumati possono essere anche trattati con delle semplici norme dietetiche piuttosto che utilizzando veri e propri farmaci. Importante rilevare che, in caso si propenda per la terapia medica, la maggior parte dei pazienti richiede una doppia dose giornaliera di farmaci anti-acido: la doppia dose è necessaria in quanto la mono-somministrazione non riesce a coprire le 24 ore. La maggior parte dei pazienti risponde a una terapia di durata bi o trimestrale anche se i segni di reflusso possono impiegare anche sei mesi per scomparire. Per questo motivo si consiglia una terapia di durata almeno semestrale. Alcuni pazienti richiedono una terapia cronica.

Prevenzione

La prevenzione del reflusso si basa essenzialmente su una dieta equilibrata e priva di alimenti in grado di favorire il reflusso. Tra questi citiamo la cioccolata, la menta, le bevande gassate o alcoliche, gli agrumi, ma l'elenco è molto lungo. Nei casi più importanti può essere necessaria una terapia preventiva farmacologia da eseguire a cicli stagionali o in modo continuativo.