La sinusite cronica: laser chirurgia e chirurgia endoscopica

Definizione e cause

Con il termine sinusite si definisce un processo infiammatorio, perlopiù causato da un’infezione di diversi ceppi di batteri, che coinvolge uno o più seni paranasali.

In molti casi la suddetta infezione batterica è la conseguenza di una patologia virale delle prime vie respiratorie (per esempio un raffreddore o una faringite trascurati).

Poiché i seni paranasali sono in comunicazione fra loro e con le fosse nasali, si intuisce come la mucosa rinosinusale risponda globalmente a qualsivoglia insulto (batterico e/o virale). In tal senso la prevalente localizzazione infiammatoria ad un seno (mascellare, frontale, etmoidale, sferoidale) non esclude la presenza di un interessamento generale di tutto il distretto nasale (pansinusite).

Il fattore anatomico più influente nella trasformazione di una rinite in una sinusite è rappresentato dall’ostruzione del complesso osteo_meatale, accesso al naturale drenaggio delle secrezioni di alcuni importanti seni paranasali.

D’altra parte l’ipertrofia dei turbinati determina una scadente ventilazione delle cavità sinusali e di conseguenza crea un ambiente scarsamente ossigenato, ove alcuni batteri possono proliferare (Haemophilus influenzae, Streptococco pyogenes, Moraxella catharralis).

La mucosa aggredita dal processo infiammatorio presenta vistosa riduzione della motilità delle ciglia delle cellule, che pertanto non riescono più a promuovere l’espulsione delle secrezioni nasali. L’iper secrezione catarrale può pertanto evolvere in senso peggiorativo, fino alla comparsa di liquidi mucopurulenti o francamente purulenti.

Il ripetersi delle infezioni nasali può determinare una congestione permanente della mucosa del complesso osteometale, configurando il quadro clinico della cosiddetta sinusite cronica.

Sintomatologia

• Ostruzione nasale
• Drenaggio di secrezioni dense dalle fosse nasali (di colorito giallo/verde)
• Gocciolamento retronasale con tosse
• Febbre
• Dolore spontaneo o evocato dalla pressione a localizzazione variabile (frontale, mascellare o al vertice del cranio)
• Mal di testa
• Diminuzione dell’olfatto
• Alitosi

Diagnosi

La visita specialistica otorinolaringoiatrica tradizionale, nel sospetto clinico di processo infiammatorio (acuto o cronico) dei seni paranasali, viene integrata dalla video fibroscopia del naso e della gola.

Una sottile videocamera, collegata ad un sistema di fibre ottiche, esplora tutto il distretto otorino, aiutando lo specialista a comprendere il meccanismo che ha determinato la sinusite, la localizzazione del processo infiammatorio e a discriminare i casi in cui sia indicato un approfondimento radiologico mediante TAC del massiccio facciale.

In molti casi, a completamento diagnostico, è utile un’indagine allergologica mediante test cutaneo (prick test), un esame indolore e veloce, che consente di individuare eventuali fattori di rischio per il ripetersi della rinosinusite (per esempio allergia alla polvere, ai pollini).

Il corretto inquadramento specialistico della sinusite permette poi di instaurare terapie preventive sull’inorgenza di patologie a carico di bronchi e polmoni (sindrome rino-bronchiale).

L’otorinolaringoiatra è altresì chiamato in causa nel verificare la presenza di neoformazioni benigne (polipi) o maligne nel contesto di fosse nasali e seni paranasali.

Terapia medica

• Antibiotico terapia (possibilmente mirata, sulla scorta di tampone nasale con antibiogramma)
• Irrigazioni nasali con soluzione salina sterile
• Terapia antinfiammatoria locale nasale (spray o gocce)
• Terapia antinfiammatoria sistemica (da valutare se farmaci corticosteroidei, in base alle caratteristiche ed entità della sinusite)
• Farmaci immunomodulanti a rinforzare le difese naturali, in una prospettiva di prevenzione delle recidive
• Terapia selettiva delle eventuali complicanze (otite, laringite, bronchite)

Terapia chirurgica della sinusite cronica

L’obiettivo principale della terapia chirurgica della sinusite cronica è quello di ripristinare la corretta ventilazione dei seni paranasali e facilitare il drenaggio delle secrezioni attraverso il naso.

A seconda dell’estensione e della gravità della sinusite, il chirurgo otorinolaringoiatra pone l’indicazione alla chirurgia funzionale endoscopica dei seni paranasali (Fess) o alla laser chirurgia della fossa nasale e del complesso osteo-meatale.

Laser chirurgia della sinusite cronica

La laser terapia della sinusite cronica consiste in un trattamento di chirurgia ambulatoriale, condotto in anestesia locale, mediante una sottile fibra ottica laser (la più utilizzata ed efficace risulta la fibra ottica laser a diodi con lunghezza d’onda 912 nanometri).

I tessuti infiammati o in eccesso vengono vaporizzati dagli spot calibrati di luce, senza fuoriuscita di sangue e rispettando le strutture anatomiche sane.

Al pari si effettua il drenaggio delle secrezioni patologiche dal complesso osteomeatale e, laddove indicato e possibile, viene praticata una piccola plastica dell’ostio di comunicazione fra alcuni seni paranasali e le fosse nasali.

I turbinati ipertrofici sono trattati nella stessa seduta, sempre con il laser a diodi o attraverso la decongestione sottomucosa con radiofrequenze.

La laser chirurgia del naso e dei seni paranasali risulta pertanto una procedura priva di rischi, quanto efficace, e che non necessita di tamponi nasali, ricovero o convalescenza.

L’indicazione corretta all’utilizzo di sorgenti laser nella cura della sinusite cronica deve sempre essere posta con scrupolo da un chirurgo otorinolaringoiatra, soppesando vantaggi e svantaggi di tutte le terapie alternative.

Chirurgia funzionale endoscopica dei seni paranasali (fess)

La chirurgia funzionale endoscopica dei seni paranasali (fess) rappresenta una metodica molto diffusa nel trattamento della sinusite cronica.

L’intervento avviene totalmente all’interno del naso, senza tagli esterni, ematomi o altre lesioni visibili, sotto il preciso controllo visivo di un video endoscopio.

I tessuti sede dell’infiammazione cronica vengono asportati con l’utilizzo di un particolare strumento, il microdebrider, che permette la frantumazione della mucosa patologica e la sua aspirazione attraverso un unico sottile manipolo con diametro di appena 3 millimetri.

La procedura viene eseguita in anestesia generale e può prevedere, a seconda dei casi, la correzione delle deformità del setto nasale e la decongestione dei turbinati ipertrofici. I tamponi nasali vengono applicati a scopo preventivo e rimossi dopo 24 - 48 ore.