Risultati preliminari di uno screening uditivo scolastico alle terme di Miradolo

Dati parziali preliminari e relativi a 1991 allievi di seconda elementari 258 dei quali sottoposti a trattamenti Politzer per patologia tubotimpanica (OMS). Studio ancora in itinere presso le terme di Miradolo.

Meglio curare o prevenire?

Va premesso che questo non vuole essere uno studio pilota, ma solo una approfondita indagine conoscitiva, che vuole valutare sui grossi numeri la reale incidenza del problema di cui tratteremo di seguito. Lo studio è ancora in corso.  

Si definisce prevenzione l'azione professionale che mira a ridurre la malattia o gli effetti dovuti a una patologia.
Dunque è lecito chiedersi come intervenire per esercitare una efficace prevenzione primaria (stili di vita), secondaria (diagnosi precoce di una patologia) e terziaria (agire sulle possibili complicanze) nelle patologie delle vie aeree superiori e in particolare sul sistema rino-tubo-timpanico, e quale ruolo può competere ai trattamenti termali.

Il termalismo oggi (terme e otorinolaringoiatria) - quali gli effetti delle cure termali?

La risposta alla domanda di cui sopra viene dalle numerose pubblicazioni scientifiche, e dagli studi prodotti dall'IFOS (International federation Oto-Rhino-Laryngological Societies), dall'EUFOS, dalla SIO, dalla SIOP ecc..

In Francia (per esempio) 42.000 bambini vengono annualmente sottoposti a terapie termali per patologie del tratto respiratorio con drastica riduzione delle assenze scolastiche e le principali indicazioni riguarderebbero indicazioni pneumo allergologiche, bronchiti, tosse spasmodica, faringo-laringite, otite siero mucosa, OMS, rino-sinusite, adenotonsillite cronica ecc.

Come agiscono le cure termali sulle vie aeree?

Tutto l'epitelio respiratorio e bronchiale è ricoperto da muco costituito da una miscela di secrezioni delle ghiandole sottomucose, e altre cellule superficiali. Il principale costituente ne è l'acqua (95%), seguito da proteine (3%) e lipidi + sostanze inorganiche (2%).
Il muco si dispone sulla mucosa in due strati: il “sol”, colloide acquoso circondante le ciglia che tappezzano tutto il tratto respiratorio e il “gel”, colloide compatto ed elastico in contatto con l'aria inspirata (ed espirata). La quantità di muco giornalmente prodotta da un soggetto normale oscilla tra 4 e 50 ml; ma in stati patologici può arrivare anche a 200-300 ml., ed ecco le abbondanti secrezioni presenti in alcuni stati flogistici “produttivi”.
La detersione delle vie aeree da queste secrezioni e da inquinanti atmosferici “intrappolati” nel muco si realizza tramite due meccanismi: l'attività mucociliare di cui sopra abbiamo detto, e la tosse (presente solo in caso di necessità o di insufficienza ciliare), e per un'efficace clearance (mucociliare).

Si è visto in numerosi studi che le cure termali ripristinano, ove ancora possibile, queste funzioni fondamentali. Per parte loro le principali acque termali vanno distinte in almeno due sottotipi e cioè le acque solforate e le acque bicarbonate (più altri oligo-elementi).

Mentre antibiotici e antinfiammatori hanno importanza nel trattamento in fase acuta della malattia, alla terapia termale va il compito di ripristinare le funzioni lese, di evitare le recidive (prevenzione).

Venendo al nostro attuale impegno, il trattamento termale include principalmente le stenosi catarrali della Tuba di Eustachio, le otiti catarrali croniche, et similia, tutte sordità non dovute al sistema uditivo nervoso. Uno dei punti di forza delle cure termali in ORL è appunto la “sordità rinogena” e in particolare la tubo-timpanite catarrale cronica. Il deficit funzionale uditivo è qui causato dalla diminuita elasticità (compliance) del STO (sistema timpano ossiculare) che viene bloccato nelle sue escursioni da catarro colloso o da mancata compensazione della pressione interna della cassa rispetto a quella esterna (situazione che alle sue estreme conseguenze può determinare un barotrauma).

La patologia rino-faringo-tubarica colpisce molto frequentemente i bambini, che dovranno organizzare le proprie difese immunitarie (Precerutti). Le flogosi ripetute rinofaringee possono portare a quadri patologici otitici e/o sinusitici (4-8 anni) e anche broncopolmonari (Precerutti).
Inoltre va detto che per seguire e capire una lezione scolastica, è importante avere un buon udito che percepisca l'intero intervallo di frequenze da 125 a 8.000 Hz, e in particolare le frequenze “centrali”.

Questo non avviene se il sistema trasmissivo sonoro (catena ossiculare, membrana timpanica) non sono in grado di esercitare la loro specifica funzione di trasduzione dell'onda sonora (aerea) in onda liquida (endo-cocleare). Malattie flogistiche del sistema timpano ossiculare e anche rinofaringo-tubarico, possono bloccare tale trasmissione dell'onda sonora.

Ecco allora che dati di una ampia letteratura hanno evidenziato che le patologie croniche di pertinenza ORL ( in particolare del sistema rino tubo-timpanico) possono trarre beneficio dall’uso di acque minerali siano prevalentemente o congiuntamente sulfuree, radioattive e salsobromoiodiche.

Pertanto ci siamo proposti di valutare la efficacia terapeutica e l’impatto sulla qualità di vita del trattamento con Politzer crenoterapico in bambini di una fascia di età intorno ai 7 anni, affetti da processi infiammatori cronici responsabili dell’insorgenza della sordità rinogena.
La identificazione di tale fascia di età non è casuale, ma è dovuta al fatto che non vi sono molti screenings che siano successivi a quelli natali o della primissima infanzia, mentre le patologie catarrali delle VADS (alte vie ero-digestive) insorgono spesso anche tra chi frequenta le scuole elementari. Pertanto siamo entrati in contatto con Plessi scolastici, superando il concetto di stabilimento termale chiuso su se stesso.

I piccoli pazienti da noi selezionati per simili affezioni e poi trattati si sottoponevano a 12 sedute di crenoterapia inalatoria con acqua minerale salso-bromo iodo sulfurea magnesiaca delle Terme di Miradolo (PV), erogata mediante inalazione a getto di vapore alla T di 38 °C con durata di 10 min seguita dal trattamento sec. Politzer (il trattamento specifico per queste patologie).

Nessun effetto negativo per detta terapia termale sono stati osservati durante lo studio.

La prevalenza dell’OME (otite media con essudato) nei bambini di 7.5-8 anni è di solito approssimativamente dell’8%, con un’ampia variabilità stagionale che può raggiungere percentuali maggiori durante i mesi invernali. Sappiamo da vari studi che circa l’80% dei bambini di 10 anni hanno presentato un episodio di OME durante l’infanzia e la maggior parte nei primi 3 anni di vita. 

Approfondendo i dati prima approcciati, uno screening infantile scolastico ha lo scopo di evidenziare i disturbi dell'udito che siano uguali o superiori ai 30-40 dB, tra le frequenze 0,5 e 4 Khz (ma noi preferiamo provare anche le frequenze acute). Una sordità di media entità può instaurarsi nella fase della crescita e non essere riconosciuta per tempo determinando una difficoltà di apprendimento nell'età scolastica oltre che disturbi comportamentali! 

Uno screening di questo tipo dovrà essere:

• accettabile da parte della popolazione e da parte del personale
• semplice, con impiego di attrezzature non complesse
• di costo contenuto
• attendibile e con possibile retest
• con buona percentuale di successo diagnostico
  
  

Personale e attrezzature

Abbiamo pensato di utilizzare attrezature non complesse e la nostra operatività in giornate da convenirsi e prevedendo una otoscopia, un esame audiometrico tonale liminare e poi eventuale timpanogramma /impedenzometria per uno screening diretto a studenti in una fascia di età già “collaborante”, e a costo zero per la utenza.

Ci focalizziamo pertanto su alunni della seconda elementare come classe “filtro” in quanto, da precedenti nostre esperienze, abbiamo visto che la percentuale di “errore” scendeva notevolmente (quasi il 30%). Gli esami audiometrici verranno poi comparati con un semplice questionario anamnestico distribuito ai genitori e poi con un secondo questionario dato agli insegnanti (nel rispetto totale della privacy).

Ogni alunno avrà così (con il consenso dei genitori) tre documenti personali che integrati permetteranno di ridurre al minimo il margine di errore valutativo. I casi gavemente patologici verranno eventualmente depistati a livelli di accertamento superiori.

Non mi dilungo a illustrare nello specifico i questionari del tutto simili ad altri in uso, ne altri aspetti di minore importanza che potranno eventualmente essere oggetto di esposizione in una stesura definitiva, e passo invece alla più interessante fase della presentazione dei dati emersi.

Conclusioni preliminari

Come si evince dalla ampia casistica presentata, che dovrà essere confermata dalla attività ancora in itinere, risulta che nei bambini della fascia di età analizzata, le ipoacusie conduttive hanno grande diffusione e possono essere validamente curate se riconosciute in tempo.
La nostra casistica riguarda scolari della seconda elementare di aree “umide”, prevalentemente della bassa padana. Inoltre gli esami sono stati condotti per lo più durante l'anno scolastico e nella stagione invernale, il che spiega una elevata incidenza di patologie (spesso correlabile a riniti, otiti, adenoiditi ecc...).

Un altro elemento da valutare e che incide sui dati è l'alta presenza di bambini provenienti dall'estero, forse maggiormente esposti a forme catarrali per motivi socio-economici o per uno scarso adattamento al clima locale.

Quindi le “Terme di Miradolo” si pongono come struttura aperta al territorio e collaborante con le Istituzioni anche mediante questi screenings, base di partenza ottimale per depistare curare e prevenire quadri patologici altrimenti spesso misconosciuti e causa di problematiche anche importanti per l'individuo, per la Società tutta, e anche per i bilanci assistenziali che diventano sempre più gravosi con l'avanzare delle sequele patologiche, cioè

ipoacusie/sordità di media o leggera entità comunque tali da compromettere la rendita scolastica e/o la integrazione .

Bibliografia 

• G. Precerutti, “Flogosi tubo-timpaniche infantili: diagnosi, conseguenze funzionali, terapia.” Corso di aggiornamento in Medicina, CENTRO STUDI & RICERCHE MEDICHE TERME di MIRADOLO, corso ECM, Miradolo Terme, 18/09/2011
• U. Solimene et Altri, “THERMAE URBIS?LE TERME URBANE Una risposta alle esigenze di cura e di salute dei territori urbani”, Miradolo Terme, 22 Settembre 2012
  American Academy of Pediatric. Clinical guidelines on “Otitis media with Effusion”.
  Pediatrics 2004;113:1412-1428.
• Thomasen P, Stangerup SE, JLrgensen G et al. “Myringotomy Versus Ventilation Tubes in Secretory Otitis Media: Eardrum Pathology, Hearing, and Eustachian Tube”
• M. Costantino1 2, e. Lampa1, G. Nappi3, Effectiveness of sulphur spa therapy with politzer in the treatment of rhinogenic deafness”, Acta otorhinolaryngol ital 26, 7-13, 2006
• Daly KA, Hoffman HJ, Kvaerner KJ et al. Epidemiology, natural history, and risk factors: Panel report from the Ninth International Research Conference on Otitis Media. Int J Ped Otolaryngol 2010;74:231-240.
• De Beer BA, Schilder AGM, Zielhuis GA et al. Natural course of tympanic membrane pathology related to otitis media and ventilation tubes between ages 8 to 18 years. Otol-Neurotol 2005;26:1016-1021.
• Kenna AS,. Lieberthal MM, Wahl RA et al. Clinical Practice Guideline: Otitis Media
  with Effusion. Otolaryngol Head Neck Surg 2004 130: Suppl. S95-S118.
• Lous J. Which children benefit most from tympanostomy tubes (grommets)? Proceedings of the VIII Consensus Symposium on “Recent Advances in Otitis Media Research Conference”, 2007. http://www.hei.org/otitis2007/OM2007Proceedings.pdf, pag. 67-68.
• Johnson DL, McCormick DP, Baldwin CD Early middle ear effusion and language at
  age seven. J Commun Disord. 2008;41:20-32.
• Gravel JS, Roberts JE, Roush J et al. Early otitis media with effusion, hearing loss,
  and auditory processes at school age. Ear Hear. 2006;27:353-368.
• Tos M, Stangerup SE, Holm-Jensen S et al. Spontaneous course of secretory otitis
  and changes of the eardrum. Arch Otolaryngol. 1984;110:281-289.
• G. Cassani Screening scolastico presso il consorzio socio-sanitario Crema 1-ovest,
  Audiométrie /26, 1983;14-17.