A proposito di prevenzione del tumore laringeo
Lo stile di vita e in particolare l'abuso di fumo e alcool possono determinare l'insorgenza del cancro e quindi la medicina preventiva deve essere sviluppata maggiormente e rivolgersi in particolare ai giovani
Premessa
Ho qualche perplessità circa la utilità di pronunciare l'ennesima filippica contro fumo ed alcool, in quanto sono ormai noti i nefasti esiti di queste abitudini. Sono lontani, almeno spero, i tempi in cui la sigaretta all'angolo della bocca emanava fascino e desideri, come nel film "Casablanca" con Humprey Bogart... Ma la gente continua a soffrire e morire di tumore con tanta disinvolta incoscienza per cui insistere è sempre giustificato.
Eppure dovrebbero essere noti i gravi disturbi derivanti da una patologia di questa regione, che accomuna in sé funzioni come la respirazione, la parola, la alimentazione.
La storia stessa riporta notizia che molte e illustri furono le vittime del tumore laringeo, e si ha notizia per esempio di personaggi come l'imperatore Federico III di Germania (il quale si ammalò di cancro laringeo ma preferì non ascoltare i consigli dei medici germanici che proponevano la laringectomia, con conseguenti ritardi ed esito nefasto), il Cardinal Ferrari, eccetera.
La laringologia non potè svilupparsi fino a che non fu messo a punto il metodo ispettivo della laringoscopia indiretta da un certo Manuel Garcia intorno al 1855, baritono poi insignito della laurea in medicina honoris causa, che ne diede comunicazione immediata alla prestigiosa Royal Society.
Ora ricordiamo che vecchi esperimenti dell'Università di Bologna con pennellature protratte nel tempo sulla cute degli animali di derivati del catrame davano come esito costante la comparsa del tumore.
Quel vecchio esperimento lo ripete il fumatore con quotidiana regolarità pennellando il proprio apparato respiratorio con i residui catramosi della combustione del tabacco e aggiungendo ossido di carbonio, derivati benzenici, nicotina, eccetera. Insostenibile la posizione di chi afferma che tali abitudini non siano nocive.
I fumatori italiani sono quasi il 30% della popolazione. Tra i giovani molti fumano e quasi 90 su 100 bevono alcolici e ben 9 fumatori su 10 risultano incapaci di astenersi dal fumo un solo giorno. Il danno si ripercuote anche sui "fumatori passivi" in che possono sviluppare neoplasie.
Qualcuno ha calcolato che se il padre fuma, il figlio assorbe una dose di nicotina equivalente a 30 sigarette all'anno, se la madre è fumatrice la dose corrispondente è di 50 sigarette all'anno, se entrambi i genitori fumano la dose assorbita e' equivalente al contenuto di 80 sigarette all'anno.
Inoltre fumo ed alcool insieme moltiplicano il rischio di tumori per azione sinergica. Infatti le bevande alcooliche producono un effetto vasodilatatore periferico durevole molto nocivo per la mucosa laringea, con fattori congestizi locali gravi (un solo bicchiere di whisky causerebbe una vasodilatazione sensibile per circa 20 minuti).
Ma vi sono anche molte altri fattori che possono contribuire o quanto meno facilitare lo sviluppo del tumore leringeo, come diabete, gotta, ipovitaminosi, cause ormonali, il mal uso vocale e le infezioni croniche in senso lato e le infezioni virali.
E' nota e dibattuta la azione del papilloma virus (HPV 6 e 11 in particolare), che penetra nelle cellule e attivano l'RNA e in un terreno favorevole possono essere cancerogeni. La trasmisione del virus può avvenire per varie vie da individuo a individuo ed essere anche verticale (madre-figlio) con una grande multifattorialità nell’espressione clinica della malattia e può colpire tutte le fasce di età, e con maggiore gravità l'età pediatrica.
La diagnosi di PRR comporta la necessità di un’adeguata informazione sulle caratteristiche e il decorso della malattia, sull’importanza del follow-up e sulla necessità di possibili ripetuti interventi chirurgici per rischio di cancerizzazione. Talora vi si associa la GERD (Gastroesophageal reflux disease), che aggrava ulteriormente la malattia e/o la prognosi.
Col termine GERD o simili si indica una condizione patologica caratterizzata da lesioni istopatologiche dell’esofago per reflusso di materiale acido dallo stomaco in esofago e suuseguentemente anche alla bocca di Killian e alla laringe, dove normalmente il pH à tendente all’alcalino. La GERD ha una prevalenza del 5-6% della popolazione, specie nell’anziano e nelle gestanti. GERD può essere collegato a una serie di disturbi come laringiti, tosse cronica, mal d'orecchi, e l'asma (EERD). Anche qui la diagnosi deve essere precoce, e precedere una eventuale degenerazione maligna.
Diversamente è una cronaca senza fine di morti annunciate ecco perche' in Italia la medicina preventiva deve essere sviluppata maggiormente, mentre la medicina correttiva ha raggiunto ottimi livelli ma a costi elevatissimi.
Occorre agire maggiormente sulla divulgazione e se la parola dottore deriva dal latino Docere, bisogna che prima di tutto il medico impari a insegnare comportamenti corretti.
Cenni di anatomia della laringe
La laringe è un organo cavo in continuità in alto con la lingua e in basso con la trachea, su cui appoggia quasi fosse un capitello sulla sua colonna. Per la sua posizione particolarmente delicata e' implicata in complessi sinergismi di di fonazione, respirazione e deglutizione.
Provvista di un dispositivo di chiusura, durante la deglutizione, impedisce che il bolo alimentare passi nelle vie respiratorie.
Anteriormente, sotto della cute, si può osservare una sporgenza ( pomo d'Adamo), particolarmente evidente nel maschio adulto e corrispondente all'angolo formato dalla convergenza delle due facce antero-laterali delle cartilagini tiroidee.
Al di sotto di queste si trova la sporgenza della cartilagine cricoide, su cui poggiano due piccole cartilagini, dette aritenoidi, che danno inserzione alla parte posteriore delle corde vocali. Le corde vocali convergono anteriormente e si congiungono tra loro delimitando uno spazio triangolare detto glottide. Lateralmente si apprezzano i seni piriformi.
In direzione antero-posteriore, abbiamo la cartilagine tiroide, l'epiglottide, le pieghe glossoepiglottiche le pieghe faringoepiglottiche e ariepiglottiche e l'apertura superiore della laringe.
La laringe è quindi formata da varie cartilagini tra loro connesse che determinano una "impalcatura" cava tappezzata da mucosa.
Diagnosi
La laringologia è una scienza relativamente giovane e storicamente potè svilupparsi dopo che fu messa a punto la laringoscopia indiretta che permetteva la ispezione endoscopica dell'organo. Successivamente le tecniche endoscopiche si sono ulteriormente affinate con la microlaringoscopia diretta autostatica e poi con l'uso della rinofibrofaringo-laringoscopia, praticabile ambulatoriamente.
Oggi le possibilità diagnostiche e chirurgiche permettono di riconoscere quadri morbosi precoci compresi gli stadi precancerosi e il cancro "in situ".
Sintomatologia
La presenza di una patologia tumorale laringea manifesta differente sintomatologia a seconda della zona di sviluppo della malattia. Se il tumore si sviluppa sulle corde vocali vere si avrà una precoce disfonia, con alterazione del timbro vovale e "voce legnosa". Paradossalmente i tumori che si sviluppano dalle corde vocali vengono spesso riconosciuti più prcocemente di quelli a sviluppo da altre aree.
In altri casi la sintomatologia può essere caratterizzata da un senso di corpo estraneo, occlusione, tosse, sintomatologia dolorosa irradiata al collo e all'orecchio, dispnoica o disfagica (deglutizione difficoltosa e dolorosa) e talora con emissione di spotting ematico. Talora si notano dei linfonodi ingrossati al collo mono o bilateralmente, che possono anche essere la prima manifestazione di un tumore laringeo anche estremamente piccolo.
Studio personale
In una mia casistica, presentai 500 casi di microlaringoscopie, ove si può vedere come la laringe sia sottoposta a multiple aggressioni provenienti dalla mondo esterno specie in una società industrializzata e in una ambiente inquinato.
Dalla interazione di cause esterne individuali costituzionali o acquisite origina il più delle volte la malattia laringea. Cause esterne come il clima freddo e l'umidità, i fumi, i vapori tossici, contenenti cloro, cromo, acido solforico, vapori di oli minerali, acido nitrico, benzolo, formaldeide, benzopirene inducono alterazioni laringee proporzionalmente alla durata di esposizione. Così anche le polveri animali, vegetali o minerali.
Cause proprie del soggetto sono il terreno, sesso ed età e l'ereditarietà, diabete, infezioni croniche in senso lato. E ovviamente il fumo di tabacco.
Auerbach (1828-1897) eseguì su 971 pezzi anatomici dei prelievi multipli, notando una ipertrofia progressiva dell'epitelio laringeo il rapporto al numero delle sigarette fumate in vita.
L'alcolismo, con il suo effetto vaso dilatatore periferico durevole, è molto nocivo, infatti una assunzione cronica determinerebbe fattori congestizi locali gravi. Il mal uso vocale, come la voce sforzata, ma anche quadri infiammatori primari o secondari delle vie aeree e delle tonsille e dei seni paranasali costituiscono una potenziale patologia displastica.
Inoltre glli uomini sono molto più sogetti a sviluppare malattia rispetto alle donne e sono più colpite le decadi V e VI. Attualmente l'abuso di alcool e fumo sta però coinvolgendo (marginalmente) anche altre decadi di età e anche le giovani che vanno assumendo abitudini di vita prima tipiche dell'uomo, intendo fumo e alcool in particolare.
Conclusioni
A conclusione si ribadisce la assoluta validità della laringoscopia precoce che migliora la possibilità diagnostica e prognostica delle laringopatie in genere e di effettuare piccoli interventi e biopsie mirate per una chirurgia funzionale erispettosa dell'organo.
Lo stile di vita e in particolare l'abuso di fumo e alcool possono determinare l'insorgenza del cancro e quindi la medicina preventiva deve essere sviluppata maggiormente e rivolgersi in particolare ai giovani.
Quello che maggiormente ci deve interessare è di conoscere e divulgare i rischi collegati al fumo e poi individuare precocemente i tessuti sospetti anche mediante biopsie mirate e successivo studio istologico.
Già Kleinsasser riconosceva tre stadi di evoluzione precancerosi e sono:
- Stadio uno o iperplasia semplice
- Stadio due o iperplasia con cheratinizzazione
- Stadio tre o tumore conclamato.
La prevenzione deve riguardare anche i casi già trattati e in ossequio al criterio che non basta una diagnosi corretta ma bisogna vedere la evoluzione a distanza.