Il menisco: patologia, diagnosi e terapia

Premessa

I menischi sono due strutture fibrocartilaginee interposte tra il femore e la tibia medialmente (menisco mediale) e lateralmente (menisco laterale).

La loro funzione e’ quella di garantire una perfetta congruenza tra le superfici articolari di tibia e femore, infatti il raggio di curvatura di queste superfici non e’ uguale, come ad esempio avviene nell’anca, dove la testa del femore e’ perfettamente congruente con l’acetabolo.

Sono strutture quindi estremamente importanti nella biomeccanica del ginocchio, questo concetto si e’ sempre piu’ imposto all’attenzione degli ortopedici con la conseguenza che le attuali strategie terapeutiche, in caso di lesione meniscale, tendono, come vedremo, alla conservazione di questa struttura.

Le lesioni meniscali possono essere fondamentalmente di due tipi: degenerative e traumatiche.

Patologia meniscale degenerativa

Le lesioni degenerative sono quelle che non sono secondarie a traumatismi ma dipendono dal coinvolgimento dei menischi nella patologia infiammatoria e degenerativa caratteristica dell’artrosi che oltre ad interessare il manto cartilagineo dei piatti tibiali e dei condili femorali, si ripercuote sui menischi sia direttamente, come malattia di base, sia indirettamente, aumentando l’attrito tra le superfici articolari che a causa della loro ruvidezza, danneggiano le superfici meniscali.

I segni clinici di tali lesioni sono normalmente difficilmente distinguibili dal generico dolore al ginocchio, tipico delle fasi iniziali dell’artrosi, puo’ esserci a volte un dolore elettivo alla palpazione dello spazio tra femore e tibia e una difficolta’ alla accosciata completa, oppure la presenza di gonfiore ma questi sintomi sono abbastanza comuni alla patologia artrosica.

Per una diagnosi certa e’ necessario quindi avvalersi di esami strumentali, primo fra tutti la Risonanza Magnetica Nucleare che permette di vedere molto bene le strutture meniscali e di osservarne le patologie.

La terapia di queste lesioni puo’ essere inizialmente conservativa, in caso di lesioni ad estensione minima, va comunque considerato che la tendenza e un aggravarsi di quest’ultime con il passare del tempo.

Pertanto la terapia e’ normalmente chirurgica, con l’asportazione della porzione meniscale danneggiata in artroscopia, mediante due piccoli accessi all’interno dell’articolazione, uno per la telecamera, uno per gli strumenti chirurgici.

La prognosi e’ solitamente buona, con regressione dei sintomi, anche se l’intervento non risolve i problemi della patologia artrosica di base, pertanto, dopo un periodo di relativo benessere e’ frequente il ripresentarsi dei sintomi, dati sia dall’aggravarsi dell’artrosi, che dalla eventuale degenerazione di un’altra parte del menisco.

Patologia meniscale traumatica

Le lesioni traumatiche sono invece causate da un movimento del ginocchio che provoca una eccessiva sollecitazione sui menischi.

Questo movimento puo’ essere anche molto banale, come il rialzarsi da un’accosciata completa, oppure una torsione del ginocchio con il piede che rimane fermo per terra (tipico degli sciatori) o ancora un trauma distorsivo del ginocchio.

Le lesioni possono interessare una porzione piu’ o meno grande della superficie di inserzione meniscale sulla capsula articolare e in tal caso si parla di lesioni periferiche, quando tale disinserzione riguarda la quasi totalita’ di questa superficie, il menisco puo’ perdere anche completamente i normali rapporti articolari spostandosi verso l’interno dell’articolazione e viene denominata lesione a manico di secchio.

Nel caso in cui le lesioni corrano dall’inserzione verso il bordo libero si parla invece di lesioni radiali, quando invece tali lesioni provocano un distacco di una piccola parte del menisco che rimane comunque attaccato al resto della struttura si parla di lesioni a flap ( proprio perche’ ricordano questo particolare dell’ala di un aereo).

La sintomatologia delle lesioni meniscali traumatiche e’ abbastanza caratteristica, la sensazione del paziente che arriva all’osservazione del medico e’ quella di aver sentito un “crack” con una fitta articolare e, da quel momento, accusa una difficolta’ ad eseguire i movimenti di flesso estensione del ginocchio.

Nei casi di LESIONE A MANICO DI SECCHIO, il paziente presenta spesso un blocco articolare del ginocchio con impossibilita’ di eseguire gli ultimi gradi di estensione e minori problemi nella flessione.

Il blocco articolare puo’ avvenire anche nelle LESIONI A FLAP, quando il frammento si sposta verso il centro dell’articolazione, ma normalmente sono blocchi piu’ lievi, che spesso regrediscono con un rumore all’interno dell’articolazione, quando il frammento ritorna al suo posto.

Clinicamente l’ortopedico evoca dolore alla palpazione sulla rima articolare (spazio tra femore e tibia), eseguendo dei movimenti rotatori sul ginocchio del paziente o di rotazione interna ed esterna.
Questi movimenti sono stati codificati quasi 40 anni fa’, vengono chiamati rispettivamente test di Appley, Mc Murray e Steimann e sono ancora oggi alla base di una buona visita di un ginocchio.
Questo e’ un concetto importantissimo che vuole ribadire quale importanza abbia tutt’oggi una visita clinica accurata che consenta di arrivare ad una diagnosi il piu’ possibile certa.

Tale sospetto diagnostico viene poi confermato da indagini diagnostiche strumentali, la piu’ sensibile delle quali e’ la Risonanza Magnetica Nucleare.

Ancora alla fine degli anni 70 il percorso dolore al ginocchio-lesione al menisco-asportazione del menisco era quasi obbligatorio ed ha causato il sacrificio di migliaia di menischi, assolutamente innocenti. L’intervento avveniva in artrotomia, quindi con un taglio dell’articolazione e, lungi dal risolvere la maggior parte dei dolori, assicurava allo sfortunato paziente un futuro quasi certo di artrosi precoce.

Solo con l’avvento dell’artroscopia che ha permesso la visione diretta dell’intera articolazione, si e’ riusciti ad evidenziare quali gonalgie fossero realmente causate da lesioni meniscali e poter provvedere subito al loro trattamento.

Ma la possibilita’ di eseguire un’artroscopia non deve sollevare lo specialista dal dovere di visitare il ginocchio con cura. Il concetto di “artroscopia diagnostica” e’ assolutamente superato e l’utilizzo di un atto chirurgico, quale e’ l’artroscopia, per “cercare” il problema del ginocchio, non piu’ accettabile.

Come detto all’inizio, i menischi sono strutture fondamentali nella biomeccanica del ginocchio, questa considerazione, che ormai deve far parte del bagaglio culturale di tutti gli ortopedici, ha influenzato notevolmente le strategie terapeutiche dell’ultimo decennio.

Il trattamento delle lesioni meniscali fino agli anni 70 e’ stato descritto sopra, gli studi clinici e radiografici a distanza dei pazienti trattati evidenziavano una insorgenza molto piu’ precoce dell’artrosi rispetto al ginocchio dello stesso paziente non trattato.

Con l’avvento dell’artroscopia e’ stato possibile agire esclusivamente sulla lesione non essendo piu’ necessario asportare interamente il menisco. Questo ha abbreviato notevolmente in tempi di recupero, ma, nel caso di asportazione di gran parte del menisco come nelle LESIONI A MANICO DI SECCHIO, non ha cambiato l’evoluzione naturale verso l’artrosi delle ginocchia meniscectomizzate.

Ecco perche’, a partire dagli anni 90, fino ad oggi, si sono studiate e messe in pratica tecniche che potessero consentire di curare le lesioni invece di asportarle e, nel caso di asportazione inevitabile, impianti di menischi artificiali o provenienti da cadavere.

Tutte queste tecniche, ormai abbastanza sviluppate sono state argomento di un recentissimo congresso che si e’ svolto a Rimini il 5/6 settembre 2008.

Rispetto alla tradizionale meniscectomia artroscopica gli svantaggi sono: tempi chirurgici piu’ lunghi a causa della maggiore difficolta’ dell’intervento e riabilitazione piu’ lenta, ma il vantaggio, ormai indiscutibile, e’ la conservazione della normale articolazione e la migliore evoluzione nel tempo.

Questo concetto e’ ancora piu’ valido quando si parla di pazienti molto giovani, nei quali l’asportazione del menisco sarebbe ancor piu’ controindicata.

Quando una lesione e’ localizzata nella zona piu’ vicina alla capsula articolare, molto vascolarizzata e per questo detta “zona rossa”, e’ possibile suturare la lesione in artroscopia con ottimi risultati a distanza.

Nei casi invece in cui l’asportazione dei menischi e’ inevitabile, e’ possibile trapiantare un menisco proveniente da cadavere, oppure impiantare delle strutture artificiali che permettono la colonizzazione da parte dei condrociti e un recupero dell’integrita’ dei menischi.

Mentre i trapianti da cadavere hanno gia’ alle spalle alcuni studi che testimoniano la validita’ della tecnica, le strutture artificiali (scaffold) sono ancora in fase sperimentale e, se i risultati iniziali molto incoraggianti dovessero essere confermati, potrebbero diventare la vera novita’ del terzo millennio per la terapia delle patologie meniscali.