Le fratture lussazioni della Chopart

Introduzione

Chopart è il nome di un chirurgo francese, un urologo vissuto alla fine del 700, il quale per primo individuò uno spazio pratico e facile per effettuare le amputazioni del mesopiede.

Questo spazio coincide con 2 articolazioni separate ma strettamente interconnesse tra di loro:

• l’articolazione astragalo-scafoidea
• la calcaneo-cuboidea.

Tenute insieme da una serie robusti legamenti che si sviluppano specialmente sul lato plantare.

Questa duplice articolazione rappresenta un importante "chiave di volta" per ottimizzare l'adattamento biomeccanico del piede al suolo sia in fase statica che in fase dinamica.

Il suo corretto funzionamento è infatti fondamentale per regolare i movimenti di inversione ed eversione del piede.  (Vi ricordo che nell’ambito dell’architettura la chiave di volta è una pietra lavorata a forma di cuneo che viene posta al vertice di un arco o di una volta con lo scopo di chiudere e tenere ferme tutte le altre pietre).

Cosa sono le fratture lussazioni della Chopart?

Sotto il profilo epidemiologico le fratture lussazioni della Chopart rappresentano un evento molto raro, un vero è proprio cigno nero nell’ ambito della traumatologia. Va detto però che nella nostra esperienza ospedaliera prima o poi capita di incontrarle ed allora, proprio perché poco conosciute, possono creare dei problemi sia in merito alla diagnosi sia nella gestione terapeutica.

Il meccanismo traumatico

Nella maggior parte dei casi conseguono a traumi ad alta energia che producono una forza di torsione sul piede atteggiato in plantar-flessione (incidenti stradali, cadute dall’ alto).

Meno frequentemente posso essere il risultato di una lesione da schiacciamento ad esempio un colpo diretto sul dorso del mesopiede.

Và detto inoltre che in più dell’ 80% dei casi la lussazione della Chopart si associa a gravi fratture che possono interessare le ossa del retropiede, del mesopiede o anche dell’avampiede.

È importante anche ricordare che, sia le lussazioni pure che quelle associate a fratture spesso si associano a gravi danni dei tessuti molli con compromissione neurovascolare e potenziale sviluppo di una sindrome compartimentale del piede.

Per approfondire:Le lesioni dei tessuti molli nei traumi degli arti

Diagnosi

In merito alla diagnosi possiamo dire che non sempre è facile. Infatti, queste lesioni spesso si verificano in un quadro di grave politrauma per cui capita di sottostimarle. Occorre quindi pensarci per non arrivare ad una diagnosi tardiva che può comprometterene il trattamento.

D’altra parte le radiografie standard non sempre sono in grado di chiarire il pattern lesionale soprattutto se vi sono associate delle fratture, per cui in caso di reale sospetto e meglio sempre procedere ad un approfondimento diagnostico con TC.

Classificazione

Per quanto riguarda la classificazione ricordo, esistono due classificazioni principali.

• La classificazione Main e Jowett che si basa sulla meccanismo lesionale (e quindi sulla direzione della forza deformante e sullo spostamento risultante che potrà essere mediale, laterale, plantare, longitudinale).
• La classificazione Zwipp che fa invece riferimento alle strutture interessate ossa e / o legamenti (e quindi divide le lesioni della chopart in(1) transligamentose, (2)transtalare, (3) transcalcaneale, (4) transnavicolare,(5) transcuboidale e (6) combinata).

Non mi soffermo comunque nella loro descrizione in quanto entrambe lasciano un po' il tempo che trovano. Sappiamo, infatti, che una classificazione è utile se da essa si possono ricavare dei suggerimenti terapeutici o comunque se facendo riferimento ad essa si possono confrontare i risultati ottenuti ma vista la rarita di queste lesioni in letteratura sono pochi i lavori in cui vengono citate, trattandosi per lo piu di CASE report.

Trattamento

Il primo step è la riduzione della lussazione che deve essere attuata in urgenza e se possibile a cielo chiuso.

La manovra di riduzione prevede una trazione longitudinale mantenendo il ginocchio flesso per allentare il sistema achilleo plantare. La sensazione di un " clunk "indica l’avvenuta riduzione che comunque va controllata con amplificatore di brillanza.

Nell’ applicare la trazione manuale il piede va everso o inverso a seconda del supposto meccanismo lesionale. Occorre cioè trazionare invertendo il meccanismo traumatico che ha provocato la lesione.

Non sempre comunque si riesce a ridurre la lussazione a cielo chiuso, soprattutto quando si associa a gravi fratture. Queste infatti possono ostacolare le manovre di riduzione incruenta per cui bisogna ricorrere ad riduzione a cielo aperto

Si possono utilizzare diversi approcci e la scelta ovviamente dalle caratteristiche della lesione cioè bisogna vedere quali sono di preciso le fratture associate per cui se si vogliono visualizzare le componenti ossee della colonna mediale è preferibile un approccio mediale che si sviluppa tra i tendini del tibiale posteriore e del tibiale anteriore o, in alternativa, un approccio dorso-mediale tra tibiale anteriore ed estensore lungo dell’ alluce.

Per visualizzare la colonna laterale useremo invece un approccio laterale in corrispondenza del seno del taso subito sopra i tendini peronieri

Nelle lesioni molto complesse si può praticare un doppio accesso ed in questi casi è sempre meglio approcciare prima il versante mediale e poi quello laterale

Ad ogni modo, sia che si esegua una riduzione cruenta oppure una riduzione incruenta quello che è importante sottolineare è che queste devono essere effettuate il prima possibile. La lussazione della chopart sia essa pura o associata a fratture e’ un urgenza assoluta se si vogliono evitare sofferenze vascolari o gravi sindromi compartimentali.

Una volta ridotta la lussazione bisogna porsi il problema della ricostruzione dell’articolazione che deve essere il piu anatomica stabilizzando in modo provvisorio o, se le condizioni cutanee lo permettono, sintetizzando in modo definitivo le eventuali fratture associate.

In quest’ottica ricordiamo alcune regole fondamentali:

1. Innanzitutto occorre ripristinare la corretta lunghezza e allineamento delle colonne mediale e laterale del piede
2. Se ci sono più fratture associate alla lussazione, in genere è meglio affrontare per prime le più semplici Questo generalmente facilita la ricostruzione delle fratture piu complesse
3. A causa dell'importanza strategica soprattutto dell'articolazione astragalo scafoidea quando è possibile si dovrebbe evitare un artrodesi d’emblèe perferendo piuttosto dei montaggi con placche a ponte da mantenere fino a quando non si è verificata la consolidazione delle fratture.

Casi clinici

Riportiamo di seguito dei casi clinici emblematici.

Caso 1: lussazione pura della Chopart senza fratture associate

Il primo caso si riferisce ad un uomo giovane che a seguito di un incidente motociclistico viene trasportato al nostro Pronto Soccorso dove accede subito in Sala Rossa (per chi non lo sapesse è la sala dove vengono collocate le massime emergenze).

Qui vengono riscontrate ampie ferite da taglio con perdita di sostanza coinvolgenti soprattutto gli arti inferiori.

Il paziente appare comunque emodinamicamente stabile.

Vengono ovviamente prescritte delle radiografie ed una tc total body dalle quali l‘unico elemento che è emerso stata una lussazione pura della Chopart senza fratture associate.

Il paziente viene quindi inviato al trauma center per una tempestiva riduzione della lussazione che è stato possibile ottenere a cielo chiuso e per la revisione delle ferite che in alcuni distretti vista anche la perdita di sostanza hanno richiesto poi l’applicazione di una VAC.

(La Vacuum Assisted Closure therapy, conosciuta meglio come VAC Therapy, fu introdotta sul mercato europeo ne 1994 e in America nel 1995, cambiando dal profondo il modo di curare alcuni tipi di ferite. Il mondo scientifico negli ultimi 20 anni ha confermato con numerosi studi specifici la sua validità. Si tratta di un sofisticato dispositivo che agisce attraverso la suzione topica, favorendo la rivascolarizzazione, riducendo al minimo i rischi di infezioni e garantendo il giusto bio-clima tissutale)

 

A distanza di 30 gg la situazione radiografica appare buona per cui si da inizio al recupero articolare ed anche al carico assistito seppure ostacolato dalla problematica cutanea del tallone che ovviamente in parte ostacolava l’appoggio.

Comunque dopo solo 40 gg questo è il risultato … direi soddisfacente

Caso 2: lussazione con frattura del piede

Di seguito riportiamo un secondo caso clinico in cui la lussazione della Chopart si associava ad una frattura del piede.

Si tratta di una donna di 32 anni caduta da un scala. Le radiografie in PS mostrano una lussazione Chopart associata a frattura scafoide.

La paziente è stata immediatamente portata in camera operatoria ove si proceduto ad una riduzione incruenta della lussazione.

La lussazione è apparsa instabile infatti in brillanza non appena si toglieva il dito che faceva pressione sullo scafoide si assisteva ad una sublussazione probabilmente anche in relazione alla concomitante frattura dello scafoide. Si è deciso quindi di stabilizzare il complesso lesionale con fili di k e 2 viti nello scafoide.

I fili di k sono stati rimossi a 30 gg e le viti dopo 1 anno in quell’ occasione sono state effettuate queste immagini con amplificatore di brillanza (ab) sollecitando il piede in inversione ed eversione le quali mostrano una buona stabilità. Il pz infatti è contento ed tornato a lavorare senza particolari fastidi

Caso 3: lussazione associata a frattura

Infine proponiamo un altro caso di lussazione della Chopart associata a frattura.

Si tratta di un incidente auto, il paziente giunge al nostro pronto soccorso per trasferimento da altro ospedale dopo 36 H con diagnosi di: lussazione chopart con associata a frattura pluriframmentaria del calcagno.

In urgenza (ma ormai urgenza differita) si provvede alla riduzione della lussazione che si ottiene incruentemente e viste le condizioni cutanee si procede solo ad una stabilizzazione provvisoria con fili di k, rinviando la sintesi del calcagno a un tempo successivo.

A distanza di 20 gg essendo migliorate le condizioni cutanee si è provveduto alla rimozione dei fili di k e alla sintesi calcagno con una placca.

A distanza 40 gg inizia recupero articolare senza caricoA 50 gg inizia carico assistito …. Il recupero sembra procedere in modo ottimale.

Conclusioni

Le fratture lussazioni della Chopart rappresentano un evento molto raro spesso inquadrato in un politrauma quindi.

• occorre pensarci e in caso di sospetto richiedere una tc per definire meglio il complesso lesionale
• ricordiamoci che la lussazione e’ un urgenza assoluta e và ridotta il prima possibile per evitare gravi sindromi compartimentali o comunque sofferenze vascolari
• se le condizioni cutanee non lo permettono il complesso lesionale va stabilizzato con fili di k provvisori rinviando la sintesi definitiva
• la sintesi delle fratture prevede un corretto ripristino e allineamento delle colonne mediali e laterali
• si puo ricorrere a placche a ponte per evitare artrodesi d’amblee.

Ad ogni modo si tratta di una chirurgia difficile per cui è auspicabile che la gestione ed il trattamento di queste lesioni venga attuato in centri ospedalieri che abbiano attivo un servizio di chirurgia del piede.

Data pubblicazione: 20 giugno 2024