Osteoporosi: una malattia silenziosa

Cos'è l'osteoporosi?

L'osteoporosi è una malattia mondiale caratterizzata dalla riduzione della massa ossea e dall'alterazione dell'architettura ossea, con conseguente aumento della fragilità ossea e del rischio di fratture. Si prevede che la prevalenza dell'osteoporosi aumenterà significativamente in futuro a causa dell'invecchiamento della popolazione. L'osteoporosi si manifesta principalmente nelle donne in postmenopausa e negli uomini anziani.

Classificazione

L'osteoporosi può essere suddivisa in osteoporosi primaria, che comprende l'osteoporosi postmenopausale (tipo I) e l'osteoporosi senile (tipo II), e osteoporosi secondaria, che ha un meccanismo eziologico chiaramente definibile.

Cause

Le cause secondarie dell'osteoporosi includono:

• Malattie metaboliche: iperparatiroidismo, ipercortisolismo, ipertiroidismo e osteomalacia;
• Anoressia nervosa;
• Malattie infiammatorie (ad esempio, l'artrite reumatoide);
• Malattie gastrointestinali (ad esempio, l'epatite cronica, la celiachia e la malattia infiammatoria intestinale);
• Discrasie plasmacellulari (ad esempio, il mieloma multiplo e la gammopatia monoclonale di significato indeterminato);
• Malattia renale cronica;
• Assunzione di alcuni farmaci (ad esempio, steroidi, antiepilettici, medrossiprogesterone acetato, uso cronico di eparina, vitamina A, diuretici dell'ansa e inibitori selettivi della captazione del recettore della serotonina);
• Fumo e consumo eccessivo di alcol.

L'importanza dello screening

L'osteoporosi è una malattia silenziosa, senza sintomi evidenti e senza prove fino a quando non si verifica una frattura. Pertanto, lo screening con la Mineralometria Ossea Computerizzata (MOC) è importante per ottenere una diagnosi precoce ed evitare le fratture.

Lo screening va eseguito in:

• Tutte le donne di età pari o superiore a 65 anni e gli uomini di età pari a 70 anni;
• Le donne in postmenopausa con cause mediche di perdita ossea (ad es, uso di steroidi) indipendentemente dall'età;
• Le donne in postmenopausa di 50 anni o più con fattori di rischio aggiuntivi per le fratture (ad esempio, fumatore, RA, storia di frattura del collo del femore in un genitore);
• Le donne in postmenopausa con una frattura da fragilità.

Secondo uno studio gli intervalli per ripetere lo screening sono:

• di 15 anni per i soggetti con MOC normale (T-score 1,0) o osteopenia lieve (T-score < 1,0 e > 1,5),
• di 5 anni per quelli con osteopenia moderata (T-score < 1,5 e > 2,0),
• di 1 anno per quelli con osteopenia avanzata (T-score < 2,0 e > 2,5).

Per approfondire:Fai il test per scoprire se sei a rischio osteoporosi

Diagnosi

In cosa consiste l'anamnesi?

L'anamnesi deve concentrarsi sui fattori di rischio per le fratture (ad esempio, fratture precedenti, storia familiare di osteoporosi o frattura del collo del femore e cadute recenti), sulla perdita di altezza, sull'uso di farmaci associati all'osteoporosi, sul fumo, sull'assunzione di alcol e sui calcoli renali. I pazienti devono essere valutati clinicamente per valutare la presenza di condizioni mediche sottostanti che possono contribuire alla perdita di massa ossea.

L'esame obiettivo può rivelare deformità scheletriche dovute a fratture non riconosciute (ad esempio, cifosi), identificare possibili cause secondarie di fragilità scheletrica (ad esempio, sclera blu nell'osteogenesi imperfetta o debolezza ossea nell'osteomalacia).

Il T-score è la deviazione standard (DS) di densità ossea che il soggetto sottoposto all’esame MOC ha rispetto a un campione statistico di giovani donne bianche tra i 25 e 30 anni. In base al rapporto dell'OMS, la MOC con un T-score superiore a 1 DS è classificata come normale, mentre un T-score compreso tra 1,0 e 2,5 DS è classificato come osteopenia, e un T-score inferiore a 2,5 DS è definito come osteoporosi.

Esami da fare

Esami di laboratorio comprendono:

• dosaggio ematico di creatinina sierica,
• calcio,
• fosforo,
• magnesio,
• 25-idrossivitamina D
• test di funzionalità epatica.

Se clinicamente indicato, è opportuno eseguire anche un emocromo completo, PTH, ormone stimolante la tiroide, elettroforesi delle proteine del siero, calcio e cortisolo nelle urine delle 24 ore.

Sempre più utilizzati nella gestione dell'osteoporosi sono i marcatori del turnover osseo che possono offrire informazioni prognostiche sul rischio di frattura e integrare le misurazioni della MOC. I dosaggi dei marcatori del turnover osseo misurano i biomarcatori proteici o derivati delle proteine rilasciati durante il rimodellamento osseo da parte di osteoblasti o osteoclasti.

Secondo le attuali linee guida sulla gestione dell'osteoporosi, i marcatori del turnover osseo non possono diagnosticare l'osteoporosi, ma le variazioni dei marcatori del turnover osseo possono essere utili per il monitoraggio del trattamento dell'osteoporosi per confermare l'efficacia della terapia e l'aderenza al trattamento.

Trattamento e cura dell'osteoporosi

L'obiettivo primario della terapia dell'osteoporosi è quello di ridurre il rischio di frattura.

Stile di vita

Le strategie di trattamento e prevenzione dell'osteoporosi e delle fratture osteoporotiche includono la prevenzione delle cadute, correggere la diminuzione dell'acuità visiva, ridurre il consumo di farmaci che alterano la vigilanza e l'equilibrio, ridurre i rischi di caduta in casa (pavimenti scivolosi, ostacoli, luce insufficiente), la pratica di attività fisica per migliorare la forza muscolare e l'equilibrio e il mantenimento della massa ossea, evitare il fumo di sigaretta e l'assunzione eccessiva di alcolici, e un'adeguata assunzione di proteine, calcio e vitamina D nella dieta.

Per approfondire:Il collagene idrolizzato nell’osteoporosi

Terapia farmacologica

Nelle donne, la dose giornaliera raccomandata (RDA) per il calcio è di 1.000 mg/d per un'età compresa tra i 19 e i 50 anni e aumenta a 1.200 mg/d per chi ha più di 50 anni; negli uomini, la RDA di calcio è di 1.000 mg/die per un'età compresa tra i 19 e i 70 anni e aumenta a 1.200 mg/die per chi ha più di 70 anni. La RDA per la vitamina D è di 600 UI/d per uomini e donne di età compresa tra i 19 e i 70 anni e sale a 800 UI/d per le persone di età superiore ai 70 anni.

La North American Menopause Society raccomanda l'aggiunta di una terapia farmacologica per l'osteoporosi in tutte le donne in postmenopausa che hanno avuto una frattura vertebrale o del collo del femore da osteoporosi, tutte quelle che presentano valori di MOC coerenti con osteoporosi a livello della colonna vertebrale lombare e del collo del femore e tutti coloro che hanno un punteggio T da 1,0 a 2,5 e un rischio a 10 anni di osteoporosi maggiore di almeno il 20% o un rischio di frattura del collo del femore di almeno il 3%.

Gli agenti farmacologici sono classificati in due gruppi:

• quelli che diminuiscono il riassorbimento osseo (agenti antiriassorbitivi)
• quelli che aumentano la formazione dello scheletro (agenti anabolizzanti).

I farmaci antiriassorbitivi (bifosfonati, Denosumab, Ranelato di Stronzio, e modulatore selettivo del recettore degli estrogeni) riducono il tasso di riassorbimento osseo e il tasso di formazione ossea. I farmaci anabolizzanti (Teriparatide, Abaloparatide, Romosozumab) stimolano la formazione ossea e parzialmente il riassorbimento osseo.

Bifosfonati

I BF rappresentano la prima opzione per il trattamento dell'osteoporosi. È stato dimostrato che i BF riducono le fratture vertebrali, non vertebrali e del collo del femore nelle donne osteoporotiche in postmenopausa. I BF per via orale sono associati a lievi sintomi gastrointestinali, come disfagia ed esofagite. Inoltre, i BF sono associati a fratture femorali atipiche (AFF), e osteonecrosi della mandibola (ONJ), sebbene questi eventi siano rari. Altri effetti avversi includono ipocalcemia, sintomi simil-influenzali, uveite ed episclerite. I BF sono controindicati nei pazienti con un basso livello di calcio sierico e con grave compromissione renale (clearance della creatinina inferiore a 30-35 mL).

Denosumab

Analogamente alla BF, la terapia con denosumab è associata a sintomi gastrointestinali superiori lievi, AFF e ONJ; inoltre, è associata a un aumento del rischio di infezioni, eruzioni cutanee e/o eczemi.

Il Ranelato di Stronzio

Gli effetti avversi più comunemente segnalati della Sr RAN sono eventi cardiovascolari, tromboembolismo venoso, infarto del miocardio, disturbi gastrointestinali e segni e sintomi del sistema nervoso, come cefalea, convulsioni e perdita di memoria. Sr RAN non è raccomandato per i pazienti con grave insufficienza renale (clearance della creatinina inferiore a 30 mL/min), i pazienti con una precedente storia di tromboflebite e i pazienti con una storia attuale o precedente di cardiopatia ischemica, arteriopatia periferica e/o malattia cerebrovascolare e ipertensione non controllata.

Le linee guida italiane per la diagnosi, la prevenzione e la gestione dell'osteoporosi hanno stabilito che l'uso di Sr RAN deve essere limitato al trattamento dell'osteoporosi severa in donne in postmenopausa o in uomini adulti ad alto rischio di frattura per i quali il trattamento con altri farmaci per il trattamento dell'osteoporosi non è possibile

Modulatore selettivo del recettore degli estrogeni

Il Raloxifene è l'unico modulatore selettivo del recettore degli estrogeni ampiamente disponibile per la prevenzione e il trattamento dell'osteoporosi postmenopausale. Esso riduce il rischio di fratture vertebrali nelle donne in postmenopausa affette da osteoporosi, ma non ha alcun effetto sul rischio di fratture non vertebrali. Pertanto, non è un agente di prima linea per l'osteoporosi postmenopausale. Inoltre, l'uso a lungo termine di Raloxifene aumenta il rischio di eventi tromboembolici venosi. L'American college of physicians raccomanda di non utilizzare la terapia con il Raloxifene per il trattamento dell'osteoporosi nelle donne.

Calcitonina

L'uso di una formulazione di in spray nasale di Calcitonina di salmone per il trattamento dell'osteoporosi è associato a un aumento del rischio di cancro. Per questo motivo, la Calcitonina di salmone è stata ritirata dal mercato in Europa e in Canada. Sebbene sia disponibile negli Stati Uniti per il trattamento dell'osteoporosi (ma non per la prevenzione), il comitato consultivo della Food and Drug Administration non l'ha raccomandata.

Teriparatide e Abaloparatide

I candidati al teriparatide e abaloparatide sono i pazienti con controindicazioni ai farmaci BF orali e endovenosi, quelli che hanno avuto una frattura da osteoporosi importante nonostante il trattamento con BF orali, e persone con osteoporosi severa (<3,5). È controindicato nelle condizioni caratterizzate da un aumento anomalo del turnover osseo. Il trattamento con Teriparatide e Abaloparatide è associato a lievi sintomi gastrointestinali, nausea, dolore agli arti, vertigini, cefalea, ipercalcemia, ipercalciuria, iperuricemia e ipotensione. 

Romosozumab

Deve essere considerato una terapia di prima linea nei pazienti con osteoporosi grave e fratture vertebrali multiple o fratture del collo del femore e può essere utilizzato anche nei soggetti che hanno fallito i trattamenti antiriassorbitivi.

Poiché i benefici della terapia anabolica si perdono rapidamente dopo l'interruzione, la maggior parte delle linee guida cliniche raccomanda un ciclo di Teriparatide, Abaloparatide o Romosozumab seguito da un bifosfonato, dal Raloxifene, o dal Denosumab

Trattamenti combinati

I trattamenti dell'osteoporosi sono attualmente limitati all'uso di un singolo farmaco a dose fissa. La terapia combinata, di solito un bifosfonato con un non bifosfonato, non è raccomandata. Può fornire ulteriori, piccoli aumenti della densità ossea rispetto alla monoterapia; tuttavia, l'effetto sui tassi di frattura è sconosciuto. Il costo aggiuntivo e i potenziali effetti collaterali, come l'ipersoppressione del turnover osseo, devono essere soppesati rispetto ai potenziali benefici.

Follow up

Non c'è consenso sulla frequenza ottimale della MOC e sul sito preferito da monitorare. La National Osteoporosis Foundation raccomanda di ripetere la MOC ogni 1-2 anni dopo l'inizio della terapia medica per l'osteoporosi e successivamente ogni 2 anni, ma in determinate situazioni cliniche la MOC andrebbe ripetuta più spesso.

Data pubblicazione: 04 luglio 2022