Il dolore anteriore del ginocchio

La gonalgia anteriore e’ uno dei sintomi più frequenti nella patologia del ginocchio sia nella popolazione sportiva sia in quella non sportiva.

Le difficoltà nell’inquadramento diagnostico delle gonalgie anteriori ed il conseguente trattamento sono legate alla aspecificità dei sintomi soggettivi ed oggettivi.

E’ un dolore al ginocchio, che viene riferito anteriormente, e che può essere da causa traumatica o da microtraumi ripetitivi legati al gesto atletico, o dipendere da displasia femoro-rotulea, da condromalacia idiopatica della rotula, da osteocondriti o da pliche sinoviali. L’origine del dolore può derivare da varie strutture anatomiche del ginocchio: osso subcondrale, tessuto sinoviale, retinacoli, pelle, muscolo, nervo, tendini e tessuto adiposo.

Il trattamento è inizialmente conservativo con cure mediche, fisico-riabilitative, adeguata preparazione atletica e utilizzo di tutori e calzature adatte.

Il trattamento chirurgico (in artroscopia o a cielo aperto) trova indicazione in alcuni casi acuti post-traumatici e nei casi di dolore cronico con persistenza della sintomatologia nonostante un appropriato trattamento conservativo che deve essere eseguito per almeno 3-6 mesi.

 

Classificazione

 

In base all’eziologia distinguiamo varie forme cliniche:

I) Post-Traumatico

Trauma acuto: contusione, frattura della rotula o del femore, lussazioni, rotture del tendine quadricipitale o del rotuleo

Trauma ripetitivo: tendinite rotulea (Jumper’s Knee),tendinite del quadricipite

tendinite perirotulea, Borsite prerotulea, Apofisite (Osgood-Shlatter, Sinding-Larsen-Johansen)

Effetti tardivi del trauma: condromalacia post-traumatica, artrosi femoro-rotulea, sindrome del corpo adiposo di Hoffa, distrofia simpatica riflessa della rotula, distrofia ossea della rotula, rotula bassa acquisita, fibrosi del quadricipite acquisita.

 

II) Displasia femoro-rotulea: sindrome da iperpressione esterna della rotula, sublussazione cronica della rotula, lussazione recidivante della rotula, lussazione cronica della rotula

 

III) Condromalacia idiopatica della rotula

 

IV) Osteocondrite dissecante: della rotula, della troclea femorale

 

V) Pliche sinoviali: Mediopatellare, Soprarotulea, Laterorotulea, Infrarotulea

 

Diagnosi Differenziale

 

Quando siamo di fronte ad un dolore anteriore del ginocchio è opportuno raggiungere una diagnosi sicura prima di decidere il piano terapeutico.

La storia clinica, il tipo di sport praticato, l’esame obiettivo e la diagnostica per immagine (Rx, ecografia e RMN) ci permettono di orientarsi verso la causa del dolore e di impostare un approccio terapeutico che deve essere in prima istanza di tipo fisico e riabilitativo.

Nella diagnosi differenziale prima di tutto dobbiamo escludere le patologie intra-articolari (lesioni meniscali, del LCA, corpi mobili); ma anche le lesioni attorno al ginocchio (dolore da causa periarticolare) devono essere differenziate (Sindrome ileo-tibiale, borsite della zampa, neuroma, frattura da stress, neuropatia del nervo safeno, osteomielite, lesioni pseudo-tumorali, neoplasie benigne e maligne ecc) possono provocare un dolore anteriore.

Inoltre dobbiamo sempre tenere presente la possibilità di dolore riferito di origine rachidea o dall’anca.

In molti casi, specialmente quando fallisce il trattamento conservativo, è grazie all’accuratezza dell’esame artroscopico che otteniamo la diagnosi definitiva ed il trattamento dei vari tipi di disordini femoro-rotulei, delle patologie associate, delle patologie intra-articolari, e per esclusione del dolore psicogeno.

 

 

Fig. 1-A Condromalacia rotulea

 

Trattamento
 

Il trattamento in prima istanza del dolore anteriore, ad esclusione di alcuni casi acuti post-traumatici che richiedono una soluzione immediata, è di tipo conservativo e consiste nel riposo, l’assunzione di farmaci anti-infiammatori, l’utilizzo di tutori e taping, la corretta preparazione atletica, l’adeguata calzatura, la fisiokinesiterapia e in alcuni casi le iniezioni endo e peri-articolari.
 Tale trattamento mira a ridurre il dolore e lo stato di flogosi seguito da un programma riabilitativo allo scopo di correggere la biomeccanica dell’apparato estensore.
Recentemente vengono anche impiegate le infiltrazioni di Prp (gel piastrinico) e le cellule staminali prelevati dal grasso o dal midollo, ma sono metodiche ancora oggetto di studio.

In numerose casi il trattamento conservativo fallisce ed occorre eseguire il trattamento chirurgico che può essere artroscopico o a cielo aperto.
 

 

 

 Fig. 1-B: Regolarizzazione condrale artroscopica

 

L’artroscopia deve essere impiegata nella giusta sequenza; e’ una procedura che viene fatta con 2 accessi percutanei che può essere eseguita in anestesia loco-regionale, e che permette una diagnosi con visione diretta della lesione (in alcuni casi tramite prelievi per esame istologico) ed un trattamento adeguato nella maggiore parte dei casi.
Nei casi di dolore anteriore acuta post-traumatica, il trattamento conservativo o chirurgico dipende dal tipo di lesione riscontrato dopo gli accertamenti del caso.
 

Conclusioni
 

L’approccio al dolore anteriore del ginocchio cronico deve basarsi su accurati anamnesi ed esame clinico seguiti da un appropriato studio per immagini che comprende l’Rx, l’ecografia, la RMN o la TAC.
L’artroscopia eseguita nei casi di fallimento del trattamento conservativo (medico, fisioterapico, ecc) permette nella maggiore parte dei casi la diagnosi e la cura di questi disordini con una minima invasività e morbidità per il paziente, mentre il trattamento chirurgico a cielo aperto trova limitate indicazioni.
 

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Data pubblicazione: 17 luglio 2017