Il trattamento chirurgico delle lesioni della sindesmosi Tibio-Peroneale : quando e come

Le articolazioni sono strutture anatomiche, più o meno complesse, che mettono in reciproco contatto due o piu ossa.

Il termine “sindesmosi“ viene utilizzato per indicare un particolare tipo di articolazione, in cui manca la cavità articolare, la cartilagine di rivestimento ed i segmenti ossei sono tenuti insieme da una membrana e da alcuni legamenti interossei.

Tra le sindesmosi piu importanti del corpo umano vi è la cosiddetta "sindesmosi tibio-peroneale" che collega le due ossa che costituiscono lo scheletro della gamba: tibia e perone.

Piu precisamente essa è costituita da una membrana interossea (IOM) che si estende per intero dalla porzione mediale della tibia alla porzione laterale del perone. Inoltre distalmente, cioè a livello della caviglia, vi è una rete di legamenti meglio conosciuti come legamento tibio-fibulare inferiore anteriore (AITFL), legamento tibio-fibulare inferiore posteriore (PITFL) legamento trasverso (TTFL) che contribuiscono a "rinforzare" la membrana interossea.

Le funzioni della sindesmosi tibio-peroneale sono:

• Tenere insieme la tibia e il perone, durante i movimenti articolari della caviglia 
• Trasferire al perone parte delle forze-peso che gravano sulla tibia
• Fornire stabilità all'articolazione della caviglia.

Le lesioni della sindesmosi tibio-peroneale, benche’ molto più rare delle lesioni legamentose laterali di caviglia, rappresentano un problema tutt’altro che trascurabile soprattutto tra gli atleti professionisti in quanto possono essere causa di lunghi periodi di inattività e talvolta di esiti tali da impedire il ritorno ai livelli prestazionali precedenti all’infortunio.

 

 

Il meccanismo traumatico che conduce a queste lesioni è rappresentato da un movimento combinato per lo più in rotazione esterna , dorsiflessione e pronazione che, soprattutto se il piede rimane bloccato al suolo, fà in modo che l’astragalo agisca come un cuneo sul mortaio tibio-peroneale allargando e lesionando la sindesmosi. In realtà, a seconda dell’ entità e di come si combinano i suddetti movimenti si può passare dalla semplice rottura di uno solo dei legamenti della sindesmosi fino ad un coinvolgimento globale di tutte le sue componenti. Inoltre, se vi è una forte componente in rotazione esterna, si può avere una concomitante lesione del legamento deltoideo (situato sul versante mediale della caviglia) o addirittura il tutto può associarsi ad una frattura malleolare o ad una frattura dell’ estremo prossimale del perone, come si verifica nella lesione di Massoineve, con conseguente grave instabilità dell' articolazione della caviglia.

Scopo di questo articolo è stabilire quando e come debba essere effettuato un trattamento chirurgico di queste lesioni. Infatti, a fronte di alcune certezze assolute rimangono aperte alcune questioni. Cio è vero sopattutto tra gli atleti professionisti dove alla " restitutio ad integrum " si sovrappone la necessità di un recupero che sia il più rapido possibile.

Riferendoci alle lesioni isolate della sindesmosi cioè a quelle situazioni in cui il trauma ha prodotto solo un danno legamentoso (situazione spesso misconosciuta o comunque con diagnosi tardiva), una prima fondamentale questione ancora aperta è che,

 

sebbene siano state proposte molte classificazioni, nessuna è in grado di fornire delle chiare linee guida in merito alle indicazioni al trattamento chirurgico. Ad esempio, se consideriamo la classificazione di “ West Point “, ma in maniera similare le stesse osservazioni possono essere fatta per altre classificazioni , ci troviamo sempre di fronte al problema riguardante le cosidette lesioni " intermedie ". Infatti, se per le lesioni di primo grado quindi con sindesmosi stabile è assodato che il trattamento migliore è quello conservativo e nelle lesioni francamente instabili cioè quelle di 3 grado il trattamento è sicuramente chirurgico, gli interrogativi si pongono per le lesioni di 2 grado (lesioni " intermedie "). Queste sotto il profilo anatomopatologico si caratterizzano per un interessamento delle componenti sindesmosiche anteriori ed interossee mentre sono rispariate quelle posteriori. Ciò si traduce sotto il profilo clinico in un importante edema ed ecchimosi, una ridotta capacita di sopportare il carico mentre le radiografie risultano normali. Ci troviamo quindi di fronte ad una potenziale instabilità latente che alcuni autori hanno più efficacemente descritto come “ dinamica”. Tale instabilità però risulta difficile da diagnosticare ma soprattutto da quantificare rispetto alla necessita di un eventuale trattamento chirurgico.

A questo proposito, ricordiamo, diversi sono i criteri che si possono utilizzare per individuare una instabilità della sindesmosi. Ci sono dei criteri clinici tra i quali vanno citati gli Stress Test come ad esempio l’external rotation test, o lo squeeze test o il Cotton test. Questi test però, pur essendo utili ai fini di una diagnosi di lesione della sindesmosi, sono poco significativi per quantificare una instabilità dinamica della stessa, fatto questo che può o meno indirizzare verso la scelta di un trattamento chirurgico. Per questo motivo in letteratura sono moltissimi i lavori che suggeriscono un ulteriore approfondimento diagnostico strumentale.

 

In quest'ottica innazitutto vanno menzionati gli studi radiografici che devono sempre essere condotti nelle tre proiezioni statiche (anteroposteriore, proiezione del mortaio e laterale) e, se si sospetta una instabilità dinamica, vanno associati a radiografie sotto stress e sotto carico. I segni di instabilità da valutare sui radiogrammi sono essenzialmente tre: lo spazio mediale, lo spazio tibio fibulare, e l’angolo talo crurale.

 

 

Se si escludono i casi più eclatanti, l’affidabilità di queste misurazioni è comunque discussa soprattutto in merito ad una quantificazione delle instabilità dinamiche. Ciò vale anche per i test sotto stress o sotto carico che possono dare dei falsi negativi in considerazione delle difficolta a mantenere il paziente rilassato.

In ragione di ciò, gli studi piu recenti hanno preso in considerazione l’impego di tecniche d imaging più sofisticate quale la TC o la RMN che hanno mostrato un alta specificità e sensibilità confermata dagli esami artroscopici. Con la TC e/o l’RMN, infatti, è possibile individuare lesioni della sindesmosi che potrebbero passare inosservate con gli esami radiografici. In particolare pensiamo a tutte le lesioni da avulsione dei vari legamenti interossei. Però, sia la TC che l'RMN sono esami statici e quindi anche essi con delle evidenti limitazioni rispetto alla valutazione di una instabilità dinamica.

Ne consegue che, ancora oggi non è facile stabilire quando è indicato il trattamento chirurgico nelle lesioni isolate della sindesmosi. La nostra opinione è la seguente: sicuramente non è indicato nelle lesioni di 1 grado, rappresenta la soluzione migliore per le lesioni di 3 grado mentre per quelle di 2 grado la scelta dipende dai risultati degli accertamenti strumentali. Comunque nel dubbio di un instabilità dinamica, in particolare negli atleti professionisti, preferiamo orientarci verso un trattamento chirurgico che permette tra l'altro un recupero più rapido del paziente. Di seguito riportiamo il caso di un giocatore di calcio con una radiografia dubbia ma con una Risonanza Magnetica che evidenzia una chiara lesione del legamento anteroinferiore della sindesmosi, confermata da un esame artroscopico per cui si è optato per un trattamento chirurgico con vite intersindesmosica.

 

Passando a considerare le lesioni della sindesmosi associate a frattura, evento per altro più frequente, l’indicazione al trattamento chirurgico deriva ovviamente dalla presenza della frattura, anche se diversi sono i pattners.

 

In questi casi, il problema è stabilire se è sufficiente ridurre e sintetizzare le fratture o è necessario procedere anche ad una stabilizzazione chirurgica della sindesmosi. Come per le lesioni isolate della sindesmosi anche in questo caso le classificazioni non sono assolutamente predittive. Ad esempio la classificazione di Denis Weber ci dice solo che vi è un alta possibilità di lesione della sindesmosi nel tipo B e C. Però la decisione di trattare chirurgicamente la sindesomosi dipende solo dalla valutazione intraoperatoria della sua stabilità che può essere effettuata con diverse modalità. 

Una volta stabilita la necessità di stabilizzare chirurgicamente la sindesmosi, rimane da considerare come questo debba essere effettuato. La fissazione con viti intersindesmosiche (cioe inserite " a ponte " tra tibia e perone) rappresenta ancora oggi una delle tecniche più valide ed affidabili. Tuttavia, rimangono degli interrogativi. Ad esempio quante viti bisogna utilizzare, di che calibro, quante corticali devono essere attraversate etc.

 

Queste incertezze derivano dal fatto che gli studi effettuati spesso prendono in considerazione solo una delle variabili suddette ma mai tutte insieme per cui i dati che ne derivano hanno una ridotta evidenza scientifica.

Comunque stando alla letteratura internazionale e in base alla nostra esperienza si può affermare che:

1) la vite deve essere collocata circa 2 , 3 cm al di sopra della rima articolare e deve essere indirizzata da dietro in avanti con un angolo di circa 20 30 ° avendo cura di mantenere la riduzione nel momento in cui viene inserita

2) la posizione del piede al momento dell’ inserimento delle viti può essere anche neutra (90°) sebbene in passato si consigliava una posizione in dorsiflessione per evitare limitazione articolari successive (l’astragalo è più largo davanti)

3) Riguardo al numero di viti  (cioe 1 o piu di una,) il diametro (cioè da 3,5 o 4,5 mm) e il numero di corticali (cioe 3 o 4)non vi sono in letteratura chiare evidenze che dimostrino una maggiore efficacia della fissazione più rigida (quindi con + viti o con viti di diametro maggiore o quadricorticali), per cui noi preferiamo quasi sempre utilizzare una sola vite tricorticale (corticale esterna perone + corticale interna perone + corticale esterna tibia) da 3, 5 o 4,5mm,in rapporto alla costituzione del paziente.

Circa la necessita o meno di rimuovere le viti e quando concedere il carico, anche qui la letteratura è controversa. Molti autori affermano che le viti possono essere lasciate in sede (per evitare complicazioni legate al reintervento) a meno che non producano limitazioni articolari o dolore. Noi comunque, soprattutto negli atleti professionisti, preferiamo procedere sempre allo loro rimozione dopo 8 settimane in modo da ridurre il rischio di eventuale rottura 

Un altro impianto chirurgico che si sta imponendo come alternativa alla viti è il cosidetto tightrope che rappresenta forse l’esempio più evoluto delle tecniche di " suture button fixation". Consiste in una sutura effettuata con un filo paricolarmente resistente ("fiber wire") che viene ancorato e tensionato su due bottoni metallici che fanno presa sulla tibia e sul perone. In quest’ultima sede il bottone può anche essere ancorato su una placca ad esempio utilizzata per sintetizzare una concomitante frattura malleolare. La letteratura in merito comincia ad essere ampia e diversi sono i potenziali vantaggi che sono stati associati a questa tecnica.

Un primo vantaggio è rappresentato dal fatto che questo è un sistema flessibile e non rigido come le viti. Ciò potrebbe favorire una migliore riduzione della sindesmosi in quanto si viene a creare un meccanismo per cui, serrando i fili, il perone va ad alloggiarsi più facilmente nella sua posizione anatomica all’ interno dell’ incisura della tibia. Ciò sembra essere confermato da alcuni studi dove un malriduzione, valutata con esame tc, è risultata più frequente nel caso delle viti piuttosto che con il tightrope.

Un altro potenziale vantaggio è che il tightrope, pur avendo una capacita di stabilizzare la sindesmosi pari a quella delle viti, non elimina completamente i normali micromovimenti tibio-peroneali. Questo, secondo alcuni studi, si riflette in un ridotto rischio di fallimenti intesi come rotture dell’impianto (che invece osserviamo piu di frequente con le viti) ed anche in un recupero più rapido in relazione al fatto che il carico può essere concesso più precocemente.

A questo punto però ci si pone una domanda: meglio la vite o il thigtrope?

Gli studi di evidenza non permettono ancora di prendere una posizione netta soprattutto se si considerano i risultati a distanza che hanno mostrato un sostanziale equivalenza

Pertanto, in accordo con altri autori, rieniamo di poter cocludere affermando che entrambe le tecniche possono funzionare come fallire …la cosa piu importante ai fini del risultato finale rimane la qualità della riduzione e la bontà del gesto tecnico.

 

BIBLIOGRAFIA

1. Injuries of the distal tibio-fibular syndesmosis.

Błasiak A, Sadlik B, Brzóska R.

Pol Orthop Traumatol. 2013 Jun 17;78:139-50. Review.

2. Acute and Chronic Injuries to the Syndesmosis.

Switaj PJ, Mendoza M, Kadakia AR.

Clin Sports Med. 2015 Oct;34(4):643-77. doi: 10.1016/j.csm.2015.06.009. Epub 2015 Aug 5. Review.

3. Evaluation and management of injuries of the tibiofibular syndesmosis.

Magan A, Golano P, Maffulli N, Khanduja V.

Br Med Bull. 2014 Sep;111(1):101-15. doi: 10.1093/bmb/ldu020. Review.

 

4. Injuries to the ankle syndesmosis.

Van Heest TJ, Lafferty PM.

J Bone Joint Surg Am. 2014 Apr 2;96(7):603-13. doi: 10.2106/JBJS.M.00094. Review.

 

5. Syndesmosis and deltoid ligament injuries in the athlete.

McCollum GA, van den Bekerom MP, Kerkhoffs GM, Calder JD, van Dijk CN.

Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2013 Jun;21(6):1328-37. doi: 10.1007/s00167-012-2205-1. Epub 2012 Oct 7. Review.

 

6. Dynamically unstable syndesmosis injuries.

Metzler AV, Johnson DL.

Orthopedics. 2013 Mar;36(3):209-11. doi: 10.3928/01477447-20130222-07.

 

7. Long-term Results After Ankle Syndesmosis Injuries.

van Vlijmen N, Denk K, van Kampen A, Jaarsma RL.

Orthopedics. 2015 Nov;38(11):e1001-6. doi: 10.3928/01477447-20151020-09.

 

8. Management of syndesmosis injuries in the elite athlete.

Mak MF, Gartner L, Pearce CJ.

Foot Ankle Clin. 2013 Jun;18(2):195-214. doi: 10.1016/j.fcl.2013.02.002. Review.

 

9. [Evidence for treatment of acute syndesmosis injuries in sports].

Best R, Mauch F, Bauer G.

Unfallchirurg. 2013 Jun;116(6):504-11. doi: 10.1007/s00113-013-2374-5. Review. German.

 

10. Evaluation and treatment recommendations for acute injuries to the ankle syndesmosis without associated fracture.

Miller TL, Skalak T.

Sports Med. 2014 Feb;44(2):179-88. doi: 10.1007/s40279-013-0106-1. Review.

 

Data pubblicazione: 01 agosto 2017