Lesione del menisco: meniscectomia, sutura o trattamento conservativo

Introduzione

Una corretta diagnosi clinica, strumentale (RMN e Rx) e anatomo-patologica delle lesioni meniscali è di fondamentale importanza perché ci permette di porre la giusta indicazione terapeutica: trattamento conservativo, meniscectomia parziale o totale, o sutura meniscale.

Nella decisione del trattamento delle lesioni meniscali occorre prendere in considerazione numerosi fattori: l’anamnesi (trauma o usura), l’esame obiettivo, il tipo di lesione (sede, estensione), il tipo di menisco (mediale o laterale), l’età del paziente, la cronicità della lesione, la presenza di lesioni associate (LCA, cartilagine). (1).

 Dal puno di vista anatomo-patologico (2), le lesioni meniscali possono essere distinte in base al loro piano di rottura (verticale, orizzontale), alla direzione di propagazione (longitudinale, trasversale, obliqua), alla loro forma, alla localizzazione all’interno del menisco (corno anteriore, corpo e corno posteriore) oppure in tre zone dalla periferia verso il centro, in base alla vascolarizzazione (3). La zona "rosso-rosso" o zona 1 si estende per 3 mm dalla giunzione menisco sinoviale ed è quella meglio vascolarizzata; La zona "rosso-­bianco" o zona 2 è compresa tra i 3 e 5 mm; La zona "bianco-bianco o zona 3 che comprende la porzione più centrale del menisco oltre i 5 mm ed è avascolare.

 Meniscectomia

La meniscectomia artroscopica è il trattamento di scelta nelle lesione traumatiche del menisco; il suo scopo è di rimuovere il tessuto meniscale danneggiato, anormale ed instabile preservando la piu possibile quantità del menisco

In passato, la meniscectomia era considerata una procedura benigna e i risultati a breve termine erano buoni. Tuttavia, numerosi studi hanno evidenziato l’alta percentuale di cattivi risultati clinici e dei cambiamenti degenerativi che insorgono a distanza dopo meniscectomia (4).

In un nostro precedente studio, le alterazioni degenerative a 10 anni dopo meniscectomia, erano presenti nel 54,5% dopo meniscectomia parziale e nel 71,4% dopo meniscectomia totale ed i risultati clinici erano buoni nell’83,3% delle meniscectomie parziali contro il 76,9% delle meniscectomie totali (5).

 E' evidente quindi che la migliore indicazione terapeutica è senzaltro quella di preservare il menisco.

 Trattamento conservativo

Il trattamento conservativo e’ riservato alle lesione degenerative del menisco che insorgono in seguito a usura o microtraumi ripetitivi. L’obiettivo e’ migliorare la sintomatologia legata alla lesione meniscale. Il paziente deve limitare la propria attività, eseguire trattamento con antidolorifici e FANS, terapia fisica e riabilitativa. Può essere utile in alcuni casi eseguire ciclo di infiltrazioni con acido ialuronico per trattare le lesioni condrali associate (6).

Nei casi di lesione degenerativa sintomatiche in ginocchio con artrosi di lieve grado e rima articolare conservata che non risponde al trattamento conservativa, e’ indicata la soluzione chirurgica, tuttavia molti pazienti presentano problematiche artrosi associate per le quali diventa difficile determinare se la vera causa della sintomatologia sia da attribuire alla lesione meniscale, all’artrosi o a entrambe.

Anche le lesioni meniscali stabili riscontrati dall’esame artroscopico sono lesioni che non richiedono nessun trattamento. Occorre chiarire quali siano i concetti secondo i quali una lesione è considerata stabile: generalmente vengono considerate stabili le lesioni a spessore parziale o lesioni verticali longitudinali che non possono essere spostate per più di mm 3 dall'intatta rima periferica e non siano maggiori di 1 cm; anche una lesione radiale è considerata stabile quando coinvolga meno del terzo interno del menisco.

In una revisione della casisitica, il totale dei casi ricontrati di lesioni meniscali stabili erano 82 (il 3.8 % di tutte le lesioni meniscali), di cui 42 del menisco mediale e 40 del menisco laterale. Erano soprattutto lesioni longitudinali (78%) riscontrate in concomitanza d'interventi di ricostruzione del LCA (5).

Sutura meniscale

Attualmente il perfezionamento degli strumenti permette di eseguire suture All-inside con sistemi di “clip” e di “freccette” di lunghezza variabile che rendono la sutura più semplice.

Le indicazioni più seguite alla sutura meniscale sono le seguenti:

• rotture longitudinali > cm. 1 - 1,5
• entro le zone 1 - 2 secondo la classificazione di Arnoczky - Warren fino a 5 mm dalla periferia.
• ipermobilità meniscale
• non significative lesioni secondarie
• preferibilmente nel ginocchio stabile.

 Dai nostri risultati e da quelli riportati in letteratura, i fattori che maggiormente influenzano le riparazione meniscali sono: il tipo e la sede della lesione, l’epoca di insorgenza della lesione, la ricostruzione contemporanea del LCA e l’età giovane dei pazienti (7).

Conclusioni

Anche se l’artroscopia ha permesso di limitare i danni della meniscectomia facilitando l’esecuzione di meniscectomie parziali e la sutura meniscale, il problema della degenerazione cartilaginea dopo trattamento delle lesioni meniscali rimane ancora insoluto.

 Di fronte a lesioni stabili per le considerazioni sopraprecisate riteniamo che il trattamento conservativo sia il più idoneo essendo la percentuale di recidive estremamente bassa.

 La meniscectomia parziale, anche se permette un rapido ritorno allo sport, non è priva di rischi degenerativi e di recidiva. Occorre essere molto generosi nel trattamento delle lesioni a flap.

 La sutura meniscale trova indicazione nelle lesioni periferiche e nei pazienti giovani specialmente in caso di associata ricostruzione del LCA

 I pazienti con lesione degenerativa sintomatica del menisco e un moderato livello di artrosi potrebbero beneficiare dell’artroscopia, ma devono quindi essere selezionati con cautela; l’indicazione alla chirurgia viene posta dopo il fallimento del trattamento conservativo (8).

 Una speranza per evitare l’artrosi a distanza, nei pazienti giovani sottoposti a meniscectomia, viene dai trapianti meniscali anche se i risultati sono ancora oggetto di studio.

 Bibliografia

 1) Pellacci F, Zmerly H. (2002). Il menisco. Stato dell’arte. Rivista Italiana di Biologia e Medicina, vol. 22; p. 3-12. 

2) Pellacci F, Zmerly H., Sacco G (1997). Anatomia patologica dei menischi. Journal of Sport Traumatology and Related Research, vol. 19; p. 2-5. 

3) Arnoczky S.P., Warren R.F. (1982): Microvasculature of the human meniscus. AJSM. Vol

10, N° 2, 90-95. 

4) Pellacci F, Zmerly H., Sacco G (1998). L’anatomia patologica dei menischi. Aggiornamento Medico, vol. 22; p. 238-241. 

5) Pellacci F, Zmerly H., Serafini F (1998). I risultati delle meniscectomie laterali artroscopiche a medio termine ed a più di 10 anni. Giornale Italiano di Ortopedia e Traumatologia vol. 24; p. 431-437. 

6) Khan M, Evaniew N, Bedi A, Ayeni OR, Bhandari M. (2014) Arthroscopic surgery for degenerative tears of the meniscus: a systematic review and meta-analysis. CMAJ. Oct 7;186(14):1057-64. 

7) Pellacci F, Zmerly H., Serafini F (1999). I risultati delle suture meniscali, esperienza personale e revisione della letteratura. Rivista Italiana di Biologia e Medicina, vol. 19; p. 162-168.

8) Howell R, Kumar NS^, Patel N^,, Tom J. (2014). Degenerative meniscus: Pathogenesis, diagnosis, and treatment options.World J Orthop. Nov 18;5(5):597-602.