Il punto sulle infiltrazioni (iniezioni intra articolari)

Per iniezione intra articolare si intende l’introduzione di una sostanza all’interno dell’articolazione attraverso un portale che in genere è realizzato da un ago.
Questa procedura viene in genere utilizzata nelle patologie infiammatorie e/o degenerative delle articolazioni dei vari distretti corporei.
Esistono farmaci/sostanze che abitualmente vengono utilizzati per questo scopo al fine di trattare le patologie infiammatorie e/o degenerative delle articolazioni e questi sono:
• Corticosteroidei
• Acido Ialuronico
• PRP (Platelet –Rich Plasma) anche detti fattori di accrescimento

CORTICOSTERIOIDEI
Sono sicuramente le sostanze più utilizzate sia in senso temporale che in senso quantitativo.
Questo farmaco infatti è da lungo tempo utilizzato come trattamento locale delle articolazioni affette da patologie infiammatorie e degenerative.
L’utilizzo intra articolare di corticosteroidei può ridurre in modo evidente il dolore e ha sicuramente un effetto anti infiammatorio sulle articolazioni affette da osteoartrite o da patologia degenerativa.
Ogni infiltrazione produce infatti generalmente una riduzione statisticamente significativa del dolore nell’articolazione trattata.
L’efficacia comincia molto presto, in genere entro la prima settimana e il beneficio quasi sempre si prolunga per circa 4-6 settimane ma raramente prosegue per molto tempo ancora.
In letteratura infatti soltanto uno studio randomizzato riferisce di un prolungamento dell’efficacia per oltre 3 mesi.
Questi farmaci quindi sono molto utili e molto utilizzati nel trattamento del dolore e dell’infiammazione articolare a seguito di osteoartrite o osteoartrosi sia per la facilità/familiarità di utilizzo che per i risultati che comportano a breve-medio termine.
Esistono tuttavia delle controversie sull’uso sistematico delle infiltrazioni con corticosteroidei in quanto da più studi sembra emergere, come conseguenza di questa procedura, un danno degenerativo della cartilagine articolare (condrodegenerazione).
In ogni caso in letteratura non si consiglia di eseguire più di tre infiltrazioni nelle articolazioni affette da tali patologie.

ACIDO IALURONICO
L’infiltrazione intra articolare con Sodio Ialuronato (Acido Ialuronico HA), è detta anche VISCOSUPPLEMENTAZIONE.
Ad oggi risulta essere la pratica più diffusa in campo di infiltrazioni articolari.
Questa procedura si è dimostrata sicura ed efficace nel trattamento delle patologie articolari infiammatorie.
Numerosi studi, condotti anche attraverso metanalisi ed eseguite in collaborazione con COCHRANE, concludono che questa terapia è sicura ed efficace nei pazienti affetti da osteoartrite del ginocchio.
L’associazione US Food and Drug Administration (FDA) ha approvato l’uso di diversi Acidi Ialuronici per iniezione intra articolare nel trattamento del dolore articolare in presenza di osteoartrite; questo elenco comprende: molecole estratte naturalmente, prodotti non cross-linkati e prodotti cross linkati.
Tutti gli Acidi Ialuronici in commercio (negli Stati Uniti) sono ottenuti per estrazione dalle creste di gallo eccetto un prodotto che invece è ottenuto attraverso un processo di fermentazione batterica (streptococco).
L’FDA comunque non distingue i vantaggi e gli svantaggi derivanti dalla modalità di estrazione e quindi considera tutti i prodotti con caratteristiche sovrapponibili.
La classe degli Acidi Ialuronici si è dimostrata essere nel complesso un ottimo e sicuro presidio nel trattamento delle artropatie croniche e acute.
Infatti, se si escludono le allergie specifiche, non vengono descritti effetti collaterali rilevanti, l’unico evento avverso riportato in letteratura è il dolore locale da iniezione.
Si raccomanda quindi di eseguire la terapia infiltrativa solo da specialisti esperti in tale pratica.
In alcuni casi a seguito di infiltrazione articolare, sia essa di Corticosteroidei che di Acido Ialuronico, si può verificare un episodio di reazione infiammatoria acuta locale che si manifesta come una reazione infiammatoria severa acuta (SAIR) o come un evento pseudosettico.
Sembra che la causa di tutto ciò sia l’attivazione di un meccanismo immunologico locale (evento più frequente con l’utilizzo di Acidi Ialuronici cross-linked).
In genere la reazione è autolimitantesi, di breve durata e si attenua fortemente con l’impiego locale di ghiaccio.
In letteratura è stato notato come la durata dell’efficacia della terapia infiltrativa non sia correlata con la permanenza intra articolare della sostanza iniettata ma duri molto più a lungo.
Per spiegare questo fenomeno sono stati chiamati in causa soprattutto i meccanismi biologici che queste molecole attiverebbero all’interno dell’articolazione.
Per questo motivo negli Stati Uniti queste molecole sono considerate dei veri e propri farmaci e quindi assoggettate alla stessa regolamentazione.
L’esatto meccanismo di azione dell’Acido Ialuronico è comunque a tutt’oggi non completamente chiarito.
Sono state formulate una serie di ipotesi avvalorate anche scientificamente e queste sono conseguenza di un legame diretto con i recettori presenti sulla sinovia e sulla cartilagine (CD44) delle articolazioni che a sua volta provocherebbe una attivazione biologica; questa attivazione biologica comporterebbe:
• Una produzione endogena di Ialuronato
• Una barriera meccanica nei confronti dei nocicettori
• Una inibizione dei mediatori del dolore (PGE,bradichinine),
• Un effetto antiinfiammatorio (inibizione delle cellule mediatrici di infiammazione, inibizione dell’attività delle proinfiammatoria delle cytokine),
• Un effetto benefico sulle cellule immunitarie
• Un effetto antiossidante
• Un ripristino delle caratteristiche viscoelastiche del liquido sinoviale (viscoelasticità).
Uno studio statunitense infine ha ipotizzato che l’Acido Ialuronico inibisca la produzione dell’interleuchina 1beta metalloproteinasi nel tessuto sinoviale delle articolazioni affette da osteoartrite.
L’infiltrazione di Acido Ialuronico sembrerebbe avere anche una funzione di condroprotezione quando usata precocemente nelle osteortriti.
Anche se sono in corso numerosi studi che tendono a stabilirne l’esatto meccanismo di azione, la terapia infiltrativa con queste sostanze dovrebbe essere presa in considerazione come presidio fondamentale nel management delle patologie infiammatorie delle articolazioni di tutti i distretti corporei.

PRP (Platelet –Rich Plasma)
Per PRP si intende il plasma arricchito di piastrine prelevato e ricavato dal sangue dello stesso individuo.
L’utilizzo di PRP per infiltrazione intra articolare sta iniziando ad essere una pratica abbastanza diffusa nel trattamento dell’osteoartrite e dell'osteoartrosi.
Questa procedura rilascerebbe un concentrato di fattori di crescita direttamente nella sede di patologia.
In uno studio randomizzato di individui affetti da osteoartrite viene dimostrato come l’efficacia sul dolore e sull’infiammazione di questa procedura sia molto evidente e il risultato si mantenga per 3-6 mesi.
Questa procedura dovrebbe comunque essere realizzata seguendo delle procedure ben determinate al fine di evitare conseguenze che possono essere anche gravi.
Sono comunque in corso diversi studi clinici volti a dimostrarne il reale rapporto costo beneficio e i rischi derivanti l’utilizzo di plasma umano per iniezione intra articolare.

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