Chirurgia della Spalla: rapporto medico-paziente e problematiche medico-legali

Il percorso terapeutico che conduce al raggiungimento del recupero della salute da una patologia non è scevro di errori e/o complicanze; queste aprono la strada ad un possibile fallimento dell’agognato risultato provocando gravi ripercussioni sia sulla salute del paziente sia sullo status professionale del medico.

L’insufficiente o scarso rapporto medico-paziente può essere alla base di questo fallimento che si traduce, molto spesso, in un contenzioso per negligenza medica.

Per tale motivo, uno dei principali obiettivi del medico è quello di informare il paziente sulle difficoltà terapeutiche coinvolte nell’intento di raggiungere il risultato finale, i possibili rischi annessi a questo percorso e i benefici che si possono ottenere.

Al paziente devono essere fornite tutte le indispensabili informazioni, sia in forma verbale che scritta,  propedeutiche alla stesura del consenso informato.

Negli ultimi anni si è assistito ad uno notevole sviluppo della chirurgia della spalla con larga diffusione sul territorio nazionale al punto che oggi non è difficile consultare uno specialista della spalla in ogni regione d’Italia.

Nello stesso tempo, anche gli utenti  hanno a disposizione differenti modalità e strumenti idonei per acquisire informazioni sempre più aggiornate sull’argomento -TV, Radio, Giornali, Internet, ecc. -  e di conseguenza la richiesta di  cure molto specializzate è una costante. Tale situazione ha molto alimentato  le aspettative dei pazienti.

Gli stessi strumenti mediatici, nondimeno, hanno reso edotto i pazienti che è possibile conseguire un risarcimento economico laddove si sia verificata la possibilità di malpractice da parte del medico o inadeguatezza e carenza della struttura di ricovero e cura.

Quest’articolo non ha la pretesa di chiarire completamente l’argomento e nemmeno di risolverlo ma solo piantare un seme di riflessione e di concordia tra chi cura e chi viene curato.

La prima cosa che mi viene da dire è: “ogni atto della nostra vita è destinato alla imponderabilità del risultato proprio perché non abbiamo il dono della infallibilità” (LG).

Più volte viene citato da diversi autori, in provati documenti scientifici, che ogni atto medico e/o chirurgico può comportare il rischio di fallimento.

Ci sono molte aree di cure mediche che sono esposte al rischio di fallimento. La maggior parte dei pazienti non sono consapevoli che questo rischio non sempre è sotto il controllo diretto del chirurgo. Un buon approccio alle tematiche sulla patologia, sulla terapia, sui rischi, sul rapporto medico-chirurgico/benefici è alla base di un’intesa cordiale volta al raggiungimento dei risultati desiderati. 

Molte delle richieste di risarcimento avanzate nei confronti del medico rispondono, il più delle volte, ad una corrente di pensiero che risente anche di una particolare propensione risarcitoria incoraggiata dal proprio rappresentante legale.  Certamente ognuno riveste il proprio ruolo professionale e quindi è logico che ci sia tale intendimento ma, certe volte, la presunta “colpevolezza” viene troppo facilmente assunta perché nel rapporto iniziale tra medico e paziente c’è stata poca chiarezza nell’informazione del trattamento terapeutico e di tutte le conseguenze ad esso connesso.  Quest’ultima affermazione risente di alcuni punti critici che sono appresso approfonditi.

PUNTI CRITICI

• Aspettativa miracolosa

Il paziente parte da una visione meramente miracolosa  dell’attuale medicina ufficiale in quanto subissato da informazioni di risultati “spettacolari” ottenibili dalle moderne strumentazioni in dotazione delle strutture sanitarie e, quindi, a disposizione del medico per ottenere il successo terapeutico agognato.

• Attribuzione del risultato

Allorquando il risultato di un trattamento è positivo, questo è definito “normale” in quanto è quello che rientra nella norma di una assistenza sanitaria ma quando il risultato non è positivo (e non voglio dire negativo) allora scatta immediatamente i pensiero che la responsabilità è assolutamente attribuibile ad “errore medico” oppure a “insufficienza istituzionale”; purtroppo questo capita perché si è smarrito il pensiero che non sempre si può agire con certezza di risultato di fronte a qualunque patologia. Se questo è ancora ben presente nelle patologie tumorali, ancora non è maturato nel pensiero in rapporto ad altre patologie (ad esempio il diabete mellito, le patologie croniche degenerative, ecc.)

• Super specializzazioni

Queste sono definite anche di “Alta Formazione Specialistica”, una sorta di master in settori particolari della medicina che hanno lo scopo di formare il medico nella cura di determinate patologie. Tale alta formazione del medico ha ulteriormente alimentato le aspettative del paziente che difficilmente è disponibile ad accettare fallimenti.

 ANALISI DISCERNITIVA

Di fronte a questi punti critici, nell’intento di migliorare il rapporto medico-paziente, è opportuno che si tenga ben presente che:

a)      La visita clinica è indispensabile per acquisire elementi fondamentali per pervenire ad una diagnosi precisa; la storia clinica, insieme ai dati clinici generali , possono essere più importanti delle stesse indagini strumentali, anche più sofisticate,  e non sempre appropriate.

b)      Le indagini strumentali  possono e debbono coadiuvare il medico nella diagnosi ma non sostituirlo in quanto questa è appannaggio di una mente logica e analitica che faccia la summa di tutti i dati, clinici e strumentali , al fine di stabilire la giusta diagnosi.

c)       E’ altresì indispensabile illustrare bene la situazione clinica del paziente sotto tutti i punti di vista tenendo in  debito conto non solo la patologia principale ma anche le patologie concomitanti; non è da escludere anche la componente psicologica che influisce, a volte anche di molto, sul risultato finale come può essere, ad esempio, quello di un soggetto non collaborante o resistente alle precise indicazioni del progetto terapeutico.

d)      Il consenso informato deve essere un atto comprensibile per il paziente in tutte le sue parti tenendo conto del fatto che, oltre a illustrare bene quello che si vuole fare per ottenere la guarigione, è necessario informare anche sugli ostacoli che si possono frapporre a tale raggiungimento nonché  le possibili complicazioni, anche quelle più rare. In questo modo il paziente è consapevole del fatto che se ci sono imprevisti, questi non sono dovuti ad errori o deficit di assistenza ma ad un normale iter biologico della sua patologia. L’invito ai miei colleghi è quello di dedicare il giusto tempo al consenso informato poiché tutto quello che viene impiegato in questo preciso atto, sarà abbondantemente ricompensato nel rapporto equanime con il paziente.

 CHIRURGIA DELLA SPALLA

E’ indubbio che oggi Il chirurgo della spalla  deve saper offrire: competenza, capacità, innovazione tecnologica, professionalità e assistenza adeguata.

La spalla è unica nel suo genere poiché è composta da ben cinque articolazioni e oltre trenta muscoli. Rappresenta la componente articolare più mobile del copro umano e la nostra vita reazionale deve molto a quest’ articolazione in quanto grazie ad essa possiamo effettuare tutti  quei movimenti che ci consentono una vita “comoda”. Pensiamo soltanto al gesto di mangiare, di lavarci, di disegnare, di comunicare, ecc.

Quando questa articolazione non è più valida, sia per il dolore sia per perdita della mobilità, può essere estremamente invalidante.

I risultati di un qualsiasi trattamento chirurgico o artroscopico dipendono da svariati fattori:

1. Corretta diagnosi
2. Informare dello stato di gravità della malattia riguardo soprattutto al grado di sofferenza dei tessuti biologici
3. Informare delle tecniche a disposizione e perché è stata fatta quella scelta terapeutica soprattutto quando la tecnica chirurgica è  particolarmente complessa e difficile
4. Informare che il momento chirurgico è solo una parte del percorso che porta alla guarigione e che questa è collegata ad ulteriori trattamenti conseguenti alla terapia chirurgica effettuata in particolar modo la riabilitazione
5. Informare sulle possibili complicanze
6. Informare della dotazione strumentale presente nella struttura e la possibilità di essere operato altrove
7. Valutazione del risultato chirurgico ottenibile

A - RISCHI CHIRURGICI GENERALI

La chirurgia della spalla comporta dei rischi generali che sono comuni nella maggior parte delle procedure chirurgiche, questi sono:

1. Infezione – è un evento che incide con una percentuale differente a secondo della tecnica; infatti, mentre tale rischio è pari o inferiore allo 0,5% nell’artroscopia, nella chirurgia aperta può arrivare fino al 3-4%. Le infezioni dei sito chirurgico possono verificarsi sia nella tecnica di chirurgia aperta sia nella chirurgia artroscopica. Le infezioni in chirurgia fanno parte del 18% di tutte quelle che si contraggono in ambito ospedaliero. Sono associate anche ad un rischio di mortalità pari al grado della patologia infettiva. I fattori di rischio, associati allo sviluppo di infezione del sito chirurgico, dipendono chiaramente anche dal tipo e dalla durata della procedura chirurgica indipendentemente dalla competenza dell'operatore poiché associate a patologie concomitanti tipo: diabete mellito, obesità, patologie croniche,  compromissioni del sistema immunitario.   
2. Tromboembolia – rappresenta uno degli eventi  più dannosi per il paziente e segue, per importanza, quello infettivo;  le complicanze tromboemboliche possono mettere in serio pericolo la vita del paziente. Può manifestarsi come trombosi venosa associata o meno ad embolia polmonare. Il trombo è una massa solida  che si forma per coagulazione del sangue all'interno di un sistema cardiovascolare non interrotto;  questa caratteristica lo distingue dal coagulo, che invece si forma all'esterno del sistema cardiovascolare quando si verifica un'interruzione. I trombi possono formarsi in qualsiasi punto del sistema cardiovascolare e sono sempre ancorati alla parete del vaso.    Esistono fattori di rischio, ereditari ed acquisiti, che devono essere evidenziati al fine di eseguire una corretta anamnesi ed attuare le procedure necessarie a ridurre l’eventualità di un evento trombotico. Questi fattori possono essere legati al paziente, ad eventuali malattie, alle procedure eseguite o a terapie in atto. Vi sono pazienti a rischio tromboembolico “basso”: soggetti trattati con chirurgia minore artroscopica con un’età uguale o inferiore ai 40 anni e in assenza di fattori di rischio addizionali. Pazienti a rischio tromboembolico “non basso”: soggetti trattati con chirurgia maggiore artroscopica con un’età maggiore ai 40 anni ed in assenza di fattori di rischio addizionali. Pazienti a rischio emorragico “aumentato”: soggetti affetti da coagulopatie, piastrinopatie e che assumono farmaci attivi sull’emostasi.
3. Lesione dei nervi – questo è un evento piuttosto raro con un’incidenza dello 0,4%; può produrre effetti devastanti  e, a volte, permanenti. I nervi più a rischio sono il nervo ascellare  e il nervo muscolocutaneo.   
4. Rigidità -  una rigidità temporanea della spalla è comune dopo qualsiasi intervento chirurgico alla spalla, con un rischio complessivo del 5% sebbene la percentuale maggiore è appannaggio della  chirurgia aperta in quanto le modalità e tecniche chirurgiche sono più complesse e necessitano di lunghi periodi di immobilizzazione dopo l'intervento chirurgico.

B - RISCHI CHIRURGICI SPECIFICI  

1. IN ARTROSCOPIA - pur nella sua semplicità, questa tecnica chirurgica richiede un periodo di pratica di apprendimento che si acquisisce nel tempo;  la chirurgia artroscopica consiste nell’utilizzo di attrezzature complesse e strumenti a fibre ottiche avanzate che attraverso una telecamera integrata a supporti digitali e informatici fanno vedere quello che si sta effettuando dentro l’articolazione. Queste strutture richiedono una particolare conoscenza tecnologica che non può disgiungersi dalle competenze medico-scientifiche del chirurgo. E’ una tecnica che ha reso più semplice e sicuro l’atto terapeutico riducendo, nel contempo, una serie di rischi collegati alla tecnica chirurgica aperta, primo fra tutti l’infezione. Tuttavia il rischio, anche se minore, c’è sempre e non può essere sottovalutato informando opportunamente il paziente.Anche le complicazioni di tipo tromboembolico, infettivo e del tessuto nervoso vanno tenute in  giusta considerazione sempre informando il paziente. L’equipaggiamento artroscopico in chirurgia della spalla deve essere congruo utilizzando una pompa di infusione del liquido intrarticolare, di strumentazioni chirurgiche per la calibrazione del taglio, di materiali appropriati per la chirurgia. Purtroppo i chirurghi, talvolta, tollerano attrezzature di qualità minore sotto pressioni socioeconomiche e di rigide gestioni aziendali. Questo porterà a un maggiore rischio di complicazioni ed errori intraoperatorie. Materiali più vecchi utilizzati nell’atto chirurgico sono meno robusti o resistenti rispetto a materiali più moderni.  Anche se l'intervento viene eseguito attraverso piccole incisioni sulla cute, il completo recupero clinico può ancora richiedere mesi  ed in questo periodo è fondamentale prevenire e trattare il  dolore post-operatorio affinché non venga compromessa una adeguata e precoce riabilitazione che accelera il recupero complessivo e fa raggiungere rapidamente il risultato finale.
2. NELLA RIPARAZIONE DELLA CUFFIA DEI ROTATORI - l’integrità anatomica della cuffia dei rotatori è fondamentale nella cinematica articolare. Qualsiasi lesione di uno di questi tendini può compromettere la funzione ed essere la causa di dolore. Lesioni traumatiche in pazienti giovani vengono trattate con riparazione dei tendini mentre in pazienti meno giovani la lesione può verificarsi in conseguenza di uno “strappo” degenerativo quale effetto di un processo di invecchiamento dei tessuti; in questi casi  possono essere curati con misure non riparative e procedimenti di debridement artroscopico per il controllo del dolore integrati dalla fisioterapia.  Il motivo di questa scelta sta nel fatto che la riparazione di questi tendini  in pazienti non più giovani, hanno una probabilità di fallimento della riparazione a causa della scarsa qualità dei muscoli e dei tendini.  Non è facile, per un chirurgo, sapere prima dell'intervento chirurgico se la qualità muscolare sarà sufficientemente robusta per reggere una riparazione. In base a questo criterio, è stato rilevato che il tasso di fallimento di riparazione della cuffia dei rotatori è tra il 12 e il 25% nella maggior parte degli studi.  I risultati delle riparazioni sia in chirurgia aperta sia in chirurgia artroscopica sono uguali. Il rischio di infezione del sito chirurgico è, come si è detto,  significativamente più alto con la chirurgia aperta.  La rigidità post-operatoria è una complicanza comune che si risolve spesso spontaneamente ma possano rendersi  necessari 12-18 mesi per riprendersi completamente.  

3. NELLA INSTABILITA’- la lussazione di spalla è, nella stragrande maggioranza dei casi, conseguenza di un trauma della spalla. Questo può succedere sia per effetto del proprio  di lavoro (caduta da una scala, da un automezzo, ecc.) sia per motivi ludici ( giocando a football, caduta da bici, ecc.). La lesione che più frequentemente si presenta, in conseguenza della lussazione,   è chiamata “lesione di Bankart e Hill-Sachs. Una proposta chirurgica deve essere sempre presa in considerazione allorquando si tratta di una persona attiva giovane poiché le recidive sono molto alte mentre nelle persone anziane è preferibile non intervenire chirurgicamente poiché la percentuale di recidiva è molto più basso. In tutti quei casi di instabilità non traumatica bisogna studiare bene caso per caso poiché sono condizioni  molto più complesse che richiedono un approccio particolare ed impegnativo. In questo tipo di patologia è molto importante il ruolo della fisioterapia riabilitativa post-chirurgica in quanto, se effettuata male,  può complicare il risultato e aumentare la morbilità; per questo motivo è indispensabile che il chirurgo stabilisca un preciso protocollo di riabilitazione che deve essere correttamente applicato da parte del terapeuta. Nonostante un intervento chirurgico perfettamente eseguito e una buona riabilitazione, il tasso di recidiva dopo l'intervento di stabilizzazione della spalla si aggira intorno al 5%. La complicazione di lieve rigidità, soprattutto in termini di rotazione esterna si aggira intorno al 15° ma gradi superiori  non sono ben tollerati.
4. NELLA PROTESICA DI SPALLA – un intervento chirurgico di protesi di spalla viene effettuato di solito sia per una grave artrosi con compromissione della normale articolarità gleno-omerale sia per fratture complesse della testa omerale. L’impianto di una protesi per artrosi grave è simile a quello di altre articolazioni e prevede la sostituzione di entrambe le componenti articolari (-) mentre per una frattura della testa omerale può essere, a volte, sufficiente sostituire solo una componente articolare (la testa omerale fratturata) ed in questi casi si parla di  emiartroplastica; in casi più gravi può rendersi necessario impiantare una protesi totale che oggi si definisce “Inversa” perché inverte il sistema di scivolamento articolare.  I risultati e i rischi per i due sistemi  chirurgici differiscono sostanzialmente. Tale procedure chirurgiche debbono essere effettuate da chirurghi esperti e qualificati. I risultati di miglioramento del dolore in caso di protesi di spalla per l'artrosi sono al di sopra del 90% mentre arrivano al 80% per la ripresa della funzione.  La protesi totale di spalla consente di ottenere  risultati leggermente migliori rispetto alla emiartroplastica  ma  le complicazioni e i rischi chirurgici sono maggiori poiché bisogna impiantare anche la componente protesica  glenoidea oltre a quella omerale.  Il dibattito su cosa sia da preferire tra una protesi totale o una emiartroplastica si è infittito allorquando sono sopraggiunte le protesi di superfice. Queste si differenziano da tutte le altre in quanto l’intervento chirurgico consiste soltanto nel sostituire la superficie dell'articolazione dell'omero con una protesi di copertura.  Chiaramente questa è una tecnica molto più semplice e meno invasiva. I rischi che possono presentarsi in questo tipo di chirurgia sono:  allentamento della protesi glenoidea con una percentuale che varia molto a seconda degli autori ma questa è una complicazione che si sta riducendo poiché recentemente sono state create nuove e più resistenti componenti glenoidee  ;  instabilità postoperatoria un'incidenza compreso tra 0 e 29%; fratture periprotesiche intraoperatorie che possono verificarsi sia per manovre intese ad ottenere una buona esposizione del piano operatorio  sia durante la preparazione del canale midollare e/o dopo l’impianto protesico stesso. Tale evenienza è più facile che si possa verificare in paziente molto osteoporotici.   

Dr. Luigi Grosso

Chirurgia e Artroscopia Spalla e Gomito