La doppia mobilità nella protesi di anca

L' articolazione dell' anca e' costituita da una sfera, la testa del femore, che si muove all’ interno di una cavita’, l’ acetabolo, che e’ parte del bacino. In seguito a patologie quali l' artrosi o la frattura del collo del femore, uno degli interventi possibili consiste nella sostituzione delle parti deteriorate o fratturate con una protesi totale di anca. Il chirurgo in questo caso sostituisce la testa del femore e riveste l 'acetabolo.

L' intervento di protesi di anca e' oggi in ortopedia uno degli interventi piu' sicuri ed efficaci e conta piu' di 1,5 milioni di protesi impiantante ogni anno in tutto il mondo.

I due problemi principali legati alla protesi sono la lussazione e l' usura nel tempo. La lussazione consiste nella fuoriuscita della testa della nuova componente femorale dal neo acetabolo.

Nell' articolazione dell' anca, la capsula articolare normalmente impedisce la lussazione della testa nativa. Quando impiantiamo la protesi necessariamente asportiamo la capsula e, al fine di ridurre il rischio d' instabilita' e lussazione, confidiamo non solo nel tono muscolare, ma anche nel buon posizionamento, nel disegno e nella biomeccanica delle componenti protesiche.

La lussazione precoce ha una incidenza che varia dal 2 al 3% quella tardiva, a 25 anni dall' impianto, e' del 7% come riportato da uno studio su larga scala della Mayo Clinic.

Il concetto della doppia mobilita' nasce come alternativa ai cotili standard con il fine di ridurre il rischio di lussazione. Negli ultimi anni ha guadagnato grande popolarita' negli Stati Uniti dove ha ottenuto nel 2011 l' approvazione del FDA, ma non e' un concetto nuovo.

Gia' nel 1975 il Professor Gilles Bousquet grazie alla sua ispirazione ed alle sue profonde conoscenze nel campo protesico, ideo' il concetto di doppia mobilita'. Insieme ad Andre' Rambert realizzo' la prima protesi di anca con il cotile a doppia mobilita' commercializzato poi nel 1979 dall' azienda francese Serf.

In quegli anni, cio' che ispiro' Gilles Bousquet, fu la fusione di due concetti: il concetto della Low Friction delle protesi di Charnley, piccola testina (22mm), minima frizione e scarsa usura del polietilene nel tempo, ma alto rischio di lussazione, con quello delle teste grandi tipo Mc Kee Farrar, con usura piu' importante, ma basso rischio di lussazione. In questo modo, il nuovo disegno permetteva di ridurre il rischio di lussazione insieme ad un incremento della articolarita' sia nelle le protesi di primo impianto, che nelle revisioni.

Da allora i risultati sono apparsi subito promettenti,come emerso da numerosi lavori di revisione della casistica apparsi via via negli anni soprattutto della scuola francese inizialmente e poi anche di altre scuole europee ed ultimamente americane.

Biomeccanica

La doppia mobilita' e' costituita da una doppia articolazione.

La prima, o piccola articolazione, e' tra la testa (22 o 28 mm) e l' inserto in polietilene dove la testa e' inserita a pressione all'interno dell' inserto ed e' completamente mobile. La seconda, o grande articolazione, e' tra l'inserto in politilene ed il cotile. Rispetto alle protesi standard cio' che varia e' che l' interfaccia tra cotile e polietilene invece di essere fissa e' mobile, appunto una seconda articolazione.

Meccanicamente agisce in questo modo: la piccola articolazione e' la prima a muoversi. Quando il collo del femore si appoggia sul bordo dell' inserto questo si muove a sua volta all' interno del cotile. In questo modo il femore oltre a guadagnare un ulteriore angolo di articolarita' e' come se agisse con una testa di diametro maggiore grazie al complesso testa-inserto in polietilene. La lussazione della protesi a parita' di inclinzione del cotile e' determinata dalla distanza AB o Jumping Distance riassunta nella formula AB=r x √2x(1-cos ) dove r e' il raggio della testa e AB rappresenta la distanza che la testa deve percorrere prima di uscire da cotile. Teste di piccolo diametro hanno una distanza AB minore e quindi hanno un maggior rischio di lussazione. Nel concetto doppia mobilita' il diametro effettivo della testa e' il diametro esterno dell' inserto in polietilene (grande articolazione). Quindi minore rischio di lussazione.

Applicazione clinica

I fattori di rischio della lussazione di protesi di anca sono multifattoriali e possono dipendere dal paziente, come il sesso, l' eta', l' insufficienza dei muscoli abduttori o possono dipendere da variabili chirurgiche tipo la via di accesso, il malposizionamento delle componenti, il diametro della testa protesica. L' instabilita' e la lussazione sono una delle cause piu' frequenti di riospedalizzazione dopo l' intervento di protesi e quindi di aumento dei costi sanitari.

Sul campo, molti studi hanno evidenziato un minor tasso di lussazione per le protesi a doppia mobilita' tanto da allargare le principali indicazioni non solo in quesi casi a maggior rischio di lussazione come:

- fratture de collo del femore

- resezioni tumorali

- disordini neuromuscolari

- disfunzioni cognitive

ma anche a:

- impianto protesico primario in pazienti con eta' maggiore di 60 anni

- revisioni protesiche

Una delle principali critiche mosse alle protesi a doppia mobilita' e' la pissibile complicanza di lussazione intraprotesica, fenomeno legato all' usura dell' interfaccia testa inserto fino alla possibilita' di contatto della testa con il cotile. In questo caso la revisione e' l' unico trattamento possibile e consiste nella sola sostituzione della testa e dell' inserto. Secondo alcuni autori francesi tale complicanza non e' frequeste in quanto si e' verificata nella loro casistica solo nel 2% dei casi a 10 anni e nel 3% a 15 anni con un tasso di sopravvivenza a 15 anni superiore al 95%.

Comunque limitati sono i risultati disponibili riguardo l' impiego della doppia mobilita' in pazienti con eta' inferiore ai 50 anni. Pertanto l' impiego di questa protesi in pazienti maggiormente soggetti ad osteolisi deve essere limitato ai casi con maggior rischio di lussazione.

Gli eccellenti risultati delle protesi a doppia mobilita', il costante miglioramento del disegno e dei materiali avvenuto negli ultimi 20 anni, insieme all' approvazione negli USA, hanno ormai convinto tutte le aziende leader mondiali costruttrici di protesi ad inserire questo innovativo disegno nella loro gamma di prodotti in commercio.

R.Philippot, Jp.Camilleri, B.Boyer, P.Adam, F.Farizon

The use of a dual- articulation acetabular cup system to prevent dislocation after primary total hip arthroplasty: analysis of 384 cases at a mean follow up of 15 years

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Dual mobility cups in total hip arthroplasty

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