Epicondilite e sindrome del tunnel radiale

La sede del dolore è nell'epicondilite laterale. Questa patologia ha diversi sinonimi: Epicondilite laterale e gomito del tennista sono i termini più comunemente usati per descrivere una condizione che determina dolore e dolorabilità nella sede di origine del muscolo estensore radiale breve del carpo (epicondilo laterale dell'omero).

Sebbene il termine epicondilite sia comunemente usato, la patologia e il punto di massimo dolore sono collocati nel contesto del tendine appena distalmente all'epicondilo.

La definizione "gomito del tennista" è anch'essa inappropriata, poiché implica un'origine infiammatoria. Infatti, il quadro istologico dell'epicondilite laterale è quello di una degenerazione tissutale con presenza di fibroblasti e iperplasia microvascolare in assenza di flogosi.

Il termine tendinosi laterale del gomito è probabilmente il più corretto, ma viene raramente usato. La compressione del nervo interosseo posteriore (sindrome del tunnel radiale) è un'altra causa di dolore laterale al gomito ed è di solito diagnosticata erroneamente come epicondilite laterale.

Il nervo interosseo posteriore non ha distribuzione sensitiva, ma innerva il pollice, gli estensori delle dita e l'estensore ulnare del carpo. Il nervo interosseo posteriore è, nella maggior parte dei casi, compresso da fasci fibrosi tra i due capi del muscolo supinatore in una regione denominata tunnel radiale.

L'epicondilite mediale, o "gomito del golfista", è simile all'epicondilite laterale per eziologia e patologia e si verifica nella comune origine tendinea dei muscoli flessore e pronatore, appena distalmente all'epicondilo mediale.

La sindrome del tunnel radiale e l'epicondilite mediale sono entrambe molto più frequenti dell'epicondilite laterale. II paziente tipico con epicondilite laterale ha un'età compresa tra i 35 e i 50 anni e riferisce l'insorgenza progressiva del dolore localizzato al gomito lateralmente e all'avambraccio durante le attività che richiedono l'estensione del polso, come ad esempio sollevare pesi, avvitare o colpire di rovescio a tennis.

Col tempo il dolore può diventare importante e insorgere a riposo. Meno comunemente il paziente può riferire l'insorgenza dei sintomi in modo acuto, come un colpo diretto al gomito o una contrazione muscolare massimale improvvisa.

I pazienti con sindrome del tunnel radiale si presentano con sintomatologia simile ma il dolore è localizzato 4-5 cm più distalmente che nell'epicondilite laterale. Poiché il nervo interosseo posteriore contiene soltanto fibre motrici non si hanno insensibilità e formicolii. Un'evidente debolezza muscolare è raramente presente prima dello stadio avanzato della malattia.

L'epicondilite mediale si verifica tipicamente per flessione attiva del polso e pronazione dell'avambraccio, come avviene nello swing del golf, nel lancio del baseball o nella bracciata di virata del nuoto.

ESAME OBIETTIVO

Il reperto più importante nell'epicondilite laterale è rappresentato dalla dolorabilità localizzata all'origine comune degli estensori, 1 cm distalmente all'epicondilo laterale. Durante l'esame clinico il gomito deve essere flesso a 90° e l'avambraccio supinato.

La percussione delicata dell'epicondilo laterale può essere dolorosa. Il dolore nella stessa regione può essere evocato con una estensione del polso contro resistenza a gomito esteso. Chiedere al paziente di sollevare uno sgabello o una sedia con il palmo rivolto verso l'alto (utilizzando i flessori del polso) e poi con il palmo rivolto verso il basso (utilizzando gli estensori del polso) per differenziare l'epicondilite laterale da altre patologie dolorose del gomito.

I pazienti con epicondilite laterale avranno dolore nel sollevare con il palmo rivolto verso il basso. La zona di dolorabilità nella compressione del nervo interosseo posteriore è proprio sopra al tunnel radiale, che si trova 4-5 cm distalmente e leggermente davanti all'epicondilo laterale.

Nella sindrome del tunnel radiale il dolore all'avambraccio prossimale può essere evocato estendendo le dita lunghe contro resistenza (test del dito medio). Nell'epicondilite mediale la zona di dolorabilità è localizzata appena distalemente all'epicondilo mediale e il dolore è esacerbato dalla pronazione dell'avambraccio e dalla flessione del polso contro resistenza. Questi pazienti possono anche avere dolore sollevando una sedia con palmo rivolto verso l'alto.

ESAMI DIAGNOSTICI

Una radiografia AP e una laterale del gomito sono necessarie per escludere un artrite o corpi mobili osteocondrali. Raramente è possibile vedere una area di calcificazione in corrispondenza dell'inserzione dei muscoli estensori sull'epicondilo laterale dell'omero.

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

• Sindrome del tunnel cubitale (compressione del nervo ulnare, parestesie al IV e V dito).
• Frattura del capitello radiale (dolore e dolorabilità sul capitello esacerbato dalla prono-supinazione passiva).
• Osteoartrosi della porzione articolare prossimale del radio (stessa obiettività della frattura del capitello ma senza storia di trauma acuto).
• Corpo mobile osteocondrale (dolore all'interlinea articolare mediale o laterale, sintomi di blocco).
• Sinovite del gomito (gonfiore, versamento palpabile).
• Tendinite del tricipite (dolorabilità sopra all'olecrano).

TRATTAMENTO

II punto più importante del trattamento consiste nell'eliminare o modificare le attività che scatenano la sintomatologia, ad esempio cambiare la racchetta da tennis con una più leggera o aumentare il grip sull'impugnatura per renderla più larga.

Nei casi gravi e cronici queste variazioni dell'attività devono essere permanenti. Nelle fasi acute può essere d'aiuto l'uso di FANS. Allo stesso modo, può essere utile un tutore per gomito da tennis, comunemente in commercio, portato appena sotto al gomito durante le attività pesanti di sollevamento.

L'applicazione di calore o ghiaccio (quello che funziona meglio) può diminuire il dolore e l'infiammazione. Una volta diminuito il dolore, è possibile iniziare esercizi di leggero stretching e rinforzo muscolare dell'avambraccio. Se i sintomi persistono, possono essere di giovamento infiltrazioni di corticosteroidi nell'area di massima dolorabilità nel caso di epicondilite mediale o laterale.

Avvisare il paziente che potrebbe avvertire un aumento del dolore per 1-2 giorni dopo l'infiltrazione. Non devono essere effettuate più di tre infiltrazioni. Se il dolore ricompare e la sintomatologia è importante dovrebbe essere preso in considerazione il trattamento chirurgico. La decompressione del tunnel radiale è indicata nei pazienti affetti da sindrome del tunnel radiale che abbiano importanti limitazioni.

COMPLICANZE DEL TRATTAMENTO

I FANS possono causare complicanze gastriche, renali o epatiche se usati a lungo termine. Sebbene la chirurgia sia sempre gravata di possibili piccole complicanze, come l'infezione della ferita o una lesione nervosa, la più comune tra queste è certamente la non completa risoluzione del dolore nonostante sia stata effettuata una corretta liberazione chirurgica.
Può essere diffìcile ottenere il ritorno a un'attività lavorativa correlata all'insorgenza dei sintomi.