La scapola alata

Con il termine di “Scapola Alata” si definisce un assetto anomalo della scapola in cui il margine mediale, quello più vicino alla colonna vertebrale, è sollevato rispetto al piano toracico (Fig. 1)

Fig. 1

Può essere monolaterale o bilaterale. Vi sono diverse forme più o meno gravi che dipendono, sostanzialmente, dalle cause che l’hanno procurata.

 

Anatomia

La scapola fa parte dell’articolazione della spalla insieme ad altre due ossa: la clavicola e l’omero. E’ un osso grande e piatto ed ha una forma triangolare (Fig. 2). E’ l’osso più grande dell’articolazione della spalla.

Fig. 2 - Vista Anteriore a sinistra e Vista Posteriore a destra 

Fig.2 - Vista di profilo:  dal lato della colonna vertebrale a sinistra e dal lato articolare con l’omero 

La sede della scapola è posteriore al torace, adagiata su di esso tra la 2° e la 7° vertebra toracica con una distanza di circa 5-6cm dalla colonna vertebrale. E’ inclinata di circa 30 gradi rispetto al piano frontale.

Il lato anteriore della scapola (che si posa sulla gabbia toracica) è piatto e da qui origina il muscolo sottoscapolare (SSC) che concorre alla formazione della CDR (cuffia dei rotatori).

Il lato posteriore della scapola è diviso da un rilievo osseo, che si chiama “spina scapolare”, che dà origine a due fosse: una superiore da cui origina il muscolo sovraspinoso (SSP) ed una inferiore da cui origina il muscolo sottospinoso (SST). Più in basso, sempre sul lato posteriore, si origina anche il muscolo piccolo rotondo (PR). I muscoli SSC, SSP, SST e PR concorrono tutti alla formazione della CDR.

Stabilisce rapporti articolari con l’omero (articolazione scapolo/omerale), con la clavicola (articolazione acromion/claveare) ma anche con la gabbia toracica per mezzo di una articolazione cosiddetta “falsa” in senso anatomico ma “vera” in senso fisiologico poiché rappresenta la vera unione del cingolo scapolare con il tronco.

La scapola ha il maggior numero di muscoli che originano e che si inseriscono su di essa. Alcuni di questi sono stabilizzatori scapolari, cioè mantengono la scapola nella sua sede.

Stabilizzatori della scapola (Fig. 3)

1. Trapezio
2. Gran dorsale
3. Romboide
4. Grande dentato o Dentato Anteriore
5. Elevatore della scapola
6. Piccolo pettorale

Questi muscoli lavorano con una tale sinergia che consentono al braccio di muoversi nello spazio. Allorquando uno o più muscoli non sono perfettamente coordinati ecco che si viene a creare una anomalia del movimento scapolare che si definisce “discinesia”.  Altre volte, però, alcune malattie fanno perdere la stabilità instaurandosi quella situazione clinica che si chiama “scapola alata”.

Fig. 3

 

Epidemiologia ed eziopatogenesi

L’incidenza di tale patologia è molto più frequente di quanto si possa immaginare anche perché producendo una scarsa o addirittura assente sintomatologia, di rado i pazienti si rivolgono allo specialista per un controllo e il riporto statistico . Sono soprattutto colpiti i ragazzi tra i 12 e 15 anni in quella fase che viene chiamata “proceritas secunda” (periodo di maggior accrescimento strutturale osteoarticolare). Non è difficile però riscontrala anche nella fase più adulta come conseguenza di alcune particolari forme morbose. A invogliare il paziente a sottoporsi a un controllo sono sintomi come: mutamento estetico, debolezza muscolare e, in casi particolari, il dolore.

Quando si presenta una condizione di scapola alata, è sempre consigliabile un consulto dello specialista Chirurgo della Spalla.

Le cause dipendono sia da lesioni sia da inefficienza dei muscoli ma anche patologie di alcuni nervi specifici sono responsabili perché  hanno come conseguenza un anomalo funzionamento dei muscoli.Queste le cause:

1. Deformità di Sprengel
   E’ una malattia congenita (scapola alata congenita) che consiste in un’alterata posizione anatomica della scapola poiché non va a collocarsi nella sua normale sede definitiva.  La scapola si fissa, quindi, in una posizione anomala e non in corrispondenza della sua normale posizione tra la terza e l’ottava vertebra toracica. Essendo una patologia congenita non è infrequente anche il riscontro di vari gradi di ipoplasia. 
2. Sindrome di Parsonage-Turner
   E’ anche conosciuta come: Neuropatia Plesso Brachiale Idiopatica, Amiotrofia Nevralgica e Neurite Brachiale. Di origine idiopatica (ipotesi virale, immunitaria o traumi), per lo più colpisce giovani adulti tra i 30 e 50 anni.  Si manifesta con  una sintomatologia derivante dalla infiammazione del plesso brachiale con: dolore, paresi flaccida, parestesie e debolezza a livello del cingolo scapolare e arto superiore. Infatti, dal plesso brachiale originano la maggior parte dei nervi che innervano i muscoli stabilizzatori della scapola. Furono Parsonage e Turner che nel 1948 la descrissero per la prima volta dopo uno studio condotto su 136 pazienti con sintomi di questo tipo.
3. Patologia del nervo toracico lungo
   Il Nervo Toracico Lungo (LTN) è un nervo motorio che innerva il Dentato Anteriore, uno dei maggiori muscoli stabilizzanti la scapola.  Pur essendo una patologia rara, il nervo può essere facilmente danneggiato poiché è molto più vulnerabile rispetto agli altri nervi del plesso brachiale. Le cause principali sono: da traumi, da compressione, da stiramento, da ischemia, da neurite, da elettricità, da radiazioni ionizzanti, da puntura e lacerazioni iatrogene (svuotamento ascellare, mastectomie, anestesie del plesso, ecc.).
   Il LTN segue un percorso lungo e tortuoso che parte da collo per giungere al muscolo dentato anteriore. Quando si parla di vera scapola alata, è sempre implicata una disfunzione del muscolo dentato anteriore.  I sintomi sono: dolore più o meno severo che può nascere spontaneo o subito dopo un evento traumatico; può essere da lieve a severo ed irradiarsi al braccio e al collo.
   Negli atleti è presente una forte riduzione della performance.Uno dei test maggiormente utilizzati per questa patologia è quello del “Muro Dentato”.
   Al paziente viene chiesto di appoggiare il palmo di ambedue le mani contro una parete ad altezza spalla e di spingere finché possibile.
   Può lasciar, come esito, un click o rumore scapolare.Indagini strumentali del tipo EMG (elettromiografia) e NG (neurografia) del LTN e altri muscoli della scapola sono utili per la diagnosi e il grado di sofferenza di tale nervo. Il trattamento dipende dalla causa e la gravità della lesione.
4. Patologia del nervo accessorio spinale
   Il nervo accessorio spinale (NAS) è unico perché è dotato di una radice spinale e una radice cranica.  Le fibre provenienti dalla radice spinale seguono l'arteria carotidea interna fino a raggiungere il muscolo sternocleidomastoideo e la parte superiore del trapezio.
   Anche in questo caso la patologia è relativamente poco frequente ma rappresenta una delle complicanze più frequenti fra le procedure chirurgiche effettuate nel triangolo posteriore del collo (interventi per tumore, biopsie dei linfonodi cervicali). Una lesione di questo nervo comporta la paralisi del trapezio.
   Questo è un muscolo importante e si attiva nel sollevare e ruotare la scapola. Infatti, viene utilizzato principalmente per alzare le spalle. Di conseguenza, una sua lesione può essere molto invalidante.
   Alcune persone possono condurre una vita normale ma altri hanno limitazioni nel proprio lavoro, soprattutto manuali,  dovute alla persistenza della debolezza muscolare.
5. Distrofia Facio Scapolo Omerale (DFSO)
   E’ una malattia ereditaria con un’incidenza di 1/20.000 nati vivi. Per tale motivo è inquadrata come una malattia rara. E’ stata chiamata con questo nome poiché colpisce prevalentemente il tessuto muscolare del cingolo scapolo omerale.Essendo una malattia ereditaria a carattere autosomico dominante, il padre può trasmetterla al figlio con una probabilità pari al 50%. Comporta una debolezza di tutta la muscolatura degli stabilizzatori della scapola.
   Si può manifestare già dalla prima infanzia oppure in età adulta con una sintomatologia variabile a seconda dei casi. Pur colpendo prevalentemente il distretto muscolare del cingolo scapolo omerale, è caratterizzata da un interessamento detto “a mosaico” dove alcuni muscoli, pur nello stesso distretto, sono più colpiti rispetto ad altri.
   Può essere coinvolto anche il distretto facciale con interessamento muscolare sia della mimica sia della masticazione; singolare è la sintomatologia riportata dai genitori: sta con la bocca aperta, dorme con gli occhi aperti e ride mai. Altri distretti che possono essere colpiti sono la muscolatura anteriore distale delle gambe e il bacino.

6. Perdita di meccanismo sospensivo scapolare
   La scapola è collegata alla clavicola per mezzo dell’articolazione acromion/claveare e del legamento acromion/claveare nonché dal legamento conoide e trapezoide.
   L’articolazione, ed i rispettivi legamenti, rappresentano gli unici punti di ancoraggio della scapola al resto del corpo.
   Lesioni di questi legamenti e/o una frattura del terzo laterale della clavicola comportano una modificazione del ritmo scapolare soprattutto nel corso di elevazione del braccio sopra la testa. Tale anomalia di ritmo può essere la causa di una scapola alata.
   Rockwood & Matsen, nel 1990, descrissero un'altra causa rara: la “dissociazione scapolo-toracica” che consiste in una perdita di rapporto tra la scapola e il piano toracico dovuto ad un trauma violento con  frattura della clavicola.
7. Perdita del ritmo scapolare La scapola segue un suo preciso ritmo cinetico nel quale concorrono diversi muscoli. Tale ritmo può essere modificato e alterato in diverse condizioni:

a)  Instabilità – rappresenta una delle cause più frequenti di aritmia scapolare.  L’instabilità determina un anomalo funzionamento di tutto il complesso muscolare della spalla e, di conseguenza, la scapola.  Il Chirurgo della Spalla saprà valutare e discernere  la possibilità terapeutica di FKT oppure quella chirurgica.

b)  Dolore - può apparire eccessivo che una qualsiasi condizione dolorosa della spalla possa essere responsabile di tale patologia ma basti pensare che se il rapporto articolare gleno/omerale (G/O) è ridotto o assente, la scapola interviene vicariando con un movimento compensatorio.

8. Altre

a) Ossee (esostosi della faccia profonda della scapola)

b) Dorso curvo astenico

c) Scoliosi vera (monolaterale)

d) Congenita (mancata formazione dei muscoli scapolari)

 

Sintomatologia

Non c’è una vera e propria sintomatologia per la scapola alata tale da richiedere un consulto. Questo è uno dei motivi, come si è già detto, per cui non è identificata dal medico e riportata nella statistica. Il più delle volte lo stimolo che muove il paziente a rivolgersi allo specialista è, soprattutto nei giovani, il motivo estetico. Altre volte sono i genitori a chiedere un parere dello specialista perché preoccupati.

In tutti quei casi dove la patologia ha un’eziopatogenesi con espressione clinica di una certa gravità, può comparire dolore, debolezza muscolare variabile, difficoltà a muovere il braccio e, the last but not the least, la deformazione estetica. La sintomatologia specifica per malattia è stata riportata nell’esposizione eziopatogenetica.

               

Diagnosi

Non è difficile stabilire all’ispezione del dorso, durante la visita clinica, che la scapola è sollevata rispetto al piano toracico e porre, quindi, diagnosi di scapola alata.

Una diagnosi completa, però, deve identificare anche qual’é la causa. Per riconoscere questa, lo specialista si avvale oltre all’esame obiettivo anche dell’anamnesi, della storia clinica e l’acquisizione di esami strumentali prescritti e adeguati al sospetto clinico. Molto importanti sono: l’elettromiografia (EMG) e la neurografia (NG) indispensabili per riconoscere malattie a carico dei nervi.
Altre indagini: RX, TC, RM, ecc. sono a discrezione del medico secondo l’ipotesi.   

Alcuni riscontri clinici all’esame obiettivo possono essere di aiuto nella diagnosi differenziale tra la patologia del LTN e NAS:

• Rilievo scapolare a riposo à di più la parte inferiore nel LTN
• Rilievo scapolare a riposo à di più la parte superiore nel NAS
• Rilievo scapolare al movimentoà Aumenta con arto in elevazione in avanti nel LTN
• Rilievo scapolare al movimentoà Aumenta con arto in abduzione laterale nel NAS
• Dislocazione scapolare à Allontanamento dalla colonna vertebrale dell’angolo inferiore nel LTN
• Dislocazione scapolare à Avvicinamento alla colonna vertebrale dell’angolo inferiore nel NAS

 

Terapia

Stabilito che l’eziopatogenesi è multifattoriale, ovviamente anche la terapia è differente in base alla causa che ha dato origine alla scapola alata, nonché indicazioni terapeutiche di tipo generico:

a) Terapia specifica per malattia - si rimanda ai paragrafi dedicati.

b) Terapia fisioterapica – può essere di aiuto la ginnastica di rinforzo del tono e del trofismo muscolare di tutti quelli che agiscono tirando la scapola verso il torace. Alcuni esercizi possono essere effettuati a casa ma il massimo del risultato si ottiene in palestra dove possono essere fatti alcuni esercizi specifici per il Dentato Anteriore, il Trapezio ed il Romboide.

c)  Sport – quello più indicato è il nuoto  perché molto indicato per i muscoli del cingolo scapolare in  generale.

 

Bibliografia

1. Alcelik, Marsh,Savvidis, Stewart. Bilateral Traumatic Long Thoracic Nerve  Palsies. J Trauma (2008) 65: 712-714.
2. Bertelli, Ghizoni. Long Thoracic Nerve: Anatomy and Functional Assessment. J  Bone Joint Surg Am (2005) 87: 993-998.
3. Chinn,-D-H Prenatal ultrasonographic diagnosis of Sprengel deformity J-Ultrasound-Med.2001 Jun; 20(6): 693-7
4. Khun. Scapular winging. J Am Acad Orthop Surg (1995) 3: 319-325.
5. Martin, Fish. Scapular winging: anatomical review, diagnosis and treatments.  Curr Rev Muscoloskeletal Med (2008) 1:1-11.
6. Parsonage MJ, Turner JWA. The shoulder girdle syndrome. Lancet. 1948;1:973–978. doi: 10.1016/S0140-6736(48)90611-4
7. Safran. Nerve Injury About the shoulder in Athletes, Part 2: Long thoracic nerve,  Spinal Accessory Nerve, Burners/Stingers, Thoracic Outlet Syndrome. The  American Journ Of Sports Medicine (2004) 32: 1063-1073.
8. Saray-A; Eskandari-M; Oztuna-V Augmentation of shoulder contour using a calf implant AESTHETIC-PLASTIC-SURGERY. SEP-OCT 2000; 24 (5) : 386-388
9. Joseph C. Segen, Concise Dictionary of Modern Medicine, New York, McGraw-Hill, 2006. 
10. Walter B Greene, Ortopedia di Netter, Milano, Elsevier Masson srl, 2007. 

Data pubblicazione: 20 maggio 2014