Spondilolistesi lombare in gravidanza e parto

Le donne che soffrono di spondilolistesi lombare possono temere un peggioramento della situazione e del dolore durante la gravidanza, a cui si aggiunge la paura di avere complicazioni durante il parto naturale. Tuttavia i casi devono essere valutati sulla singola persona con un monitoraggio costante da parte di ginecologo e ortopedico.

Anatomia e diametri del canale del parto

Se la spondilolistesi è assente o di grado 1 (= lo scivolamento è pari o inferiore a un quarto del diametro sagittale del corpo vertebrale di L5 misurato sull'esame Rx del rachide in proiezione laterale) lo spazio anatomico davanti alla colonna che viene percorso dal nascituro al momento dell'espulsione, ossia il canale del parto di fatto è normale senza alcun ostacolo anatomico.

Solo le spondilolistesi di grado elevato in cui la vertebra L5 è molto scivolata in avanti o addirittura quelle in cui la vertebra è "caduta" davanti al sacro (= spondiloptosi) il canale del parto è in qualche modo ristretto nel suo diametro sagittale. Ma anche in questi casi va fatto ogni volta un bilancio anatomico caso per caso.

Esistono infatti donne che hanno un canale naturale del parto più largo rispetto altre che presentano una pelvi più stretta di tipo "maschile". Dunque ogni scivolamento vertebrale va correlato di volta in volta con l'anatomia di "quella" donna particolare, compito del ginecologo assistito da una consulenza ortopedica.

Nel canale del parto vengono individuate tre zone ristrette dette: stretto superiore, medio e inferiore.

Figura 1

Come si vede nella figura 1, la quinta vertebra lombare cade al di sopra dell’ingresso del canale del parto (stretto superiore) e, dunque, al di sopra del piano di ingresso del canale del parto dove la pelvi è nettamente più ampia. Per poter interferire con il passaggio del bambino è dunque necessaria una dislocazione anteriore e inferiore della quinta vertebra lombare di notevolissima entità. Qualora la spondilolistesi interessi la quarta vertebra lombare risulta evidente che il rischio di conflitto tra il nascituro e la colonna è ancora più basso rispetto al caso precedente. 

L’impegno del bambino nel canale del parto avviene a livello del promontorio sacrale, dunque al di sotto della quinta vertebra lombare (figura 2)

Figura 2

Funzione ed elasticità del canale del parto

A parità di diametri anatomici della piccola e della grande pelvi non tutte le donne "si dilatano" allo stesso modo dal punto di vista scheletrico (qui non si tratta di dilatazione cervicale).

Durante la gravidanza tutte le articolazioni, sotto l'effetto del nuovo stato ormonale prodotto dal concepimento, vanno incontro a un progressivo "allentamento" in base al quale capsule, legamenti e dischi del corpo della donna diventano più elastici proprio per favorire la dilatazione delle strutture articolari che uniscono le ossa del bacino e facilitare dunque il passaggio del bambino dall'utero fino alla la vagina per consentire l'espulsione completa del bambino.

Anche da questo punto di vista, dunque, ogni donna è un caso a sé. Tanto più che ogni individuo e quindi ogni donna è dotata o meno di una certa "elasticità" personale dovuta a determinate caratteristiche genetiche indipendenti dalla gravidanza. A differenza dei dati anatomici, il “fattore elasticità” non è pre-determinabile prima del parto. È solo durante il travaglio e al momento del parto che il ginecologo potrà valutare il grado di adeguamento delle ossa pelviche al passaggio del bambino.

Instabilità, spondilolistesi lombare e parto

Tutto quanto detto sopra va poi confrontato con la situazione evolutiva della spondilolistesi.

I diversi casi di spondilolistesi

Dire spondilolistesi significa solo descrivere un alterato rapporto anatomico tra due vertebre, ma non significa descriverne le condizioni di stabilità.
In poche parole si possono avere casi di spondilolistesi lievi ma molto instabili (e quindi potenzialmente pericolose per la partoriente) e altre, magari più gravi come scivolamento, che sono invece stabili perché magari nel tempo si sono strutturate (= la vertebra L5 si è praticamente saldata spontaneamente al sacro). Anche qui la valutazione va fatta caso per caso dall'ortopedico in aiuto al ginecologo.

La spondilolistesi in gravidanza

La condizione di gravidanza: date le alterazioni a cui vanno incontro le articolazioni progressivamente più lasse sotto la spinta ormonale, una spondilolistesi "stabile" prima della gravidanza può diventare "instabile" nel corso dei 9 mesi. Ma questo vale per alcune donne, altre sono molto più "resistenti" a questi cambiamenti della rigidità scheletrica e di fatto non evidenziano scivolamenti delle vertebre di nessun tipo. Valutazione che è possibile fare solo con esami Rx o RMN.

Dolore lombare, spondilolistesi e parto

Molto più spesso è il dolore lombare, indipendentemente dal grado di scivolamento della vertebra, a condizionare eventualmente il parto naturale tanto da costringere il ginecologo a optare per il parto cesareo piuttosto che per il parto naturale.

In relazione alla spondilolistesi, sottolineiamo, il dolore non è sempre correlato all'entità dello scivolamento. Tanto è vero che si consiglia alle gravide affette da spondilolistesi un monitoraggio ortopedico stretto, in quanto potrebbe crearsi una evoluzione rapida dello scivolamento in relazione ad una improvvisa instabilità, assolutamente silenziosa, innescata dal cedimento rapido del disco diventato molto più lasso per l'azione degli ormoni attivi in gravidanza.

A questo proposito è da segnalare che, essendo l'area anatomica vertebrale e peri-vertebrale soggetta a variazioni individuali notevoli, in particolare per quello che riguarda proprio l'innervazione dell'anulus fibrosus (una sorta di cintura di tessuto molto resistente che avvolge il disco e lo rinforza perifericamente), il dolore provocato dalla deformazione e dallo stiramento dell'anulus fibrosus può variare anche di molto da donna a donna.

Alcune donne, infatti, hanno dolore lombare intenso con spondilolistesi lievi di grado 1 (o grado 0), mentre altre donne hanno poco o nulla dolore lombare fino al grado 4 di scivolamento, quando, in assenza di lombalgia, si può cominciare ad avere, invece, un dolore periferico (cruralgia o sciatalgia) molto prima della lombalgia. A volte, in casi estremi, compaiono addirittura prima i deficit sensitivo-motori agli arti o all'inguine prima del dolore in sede lombare. Ma si tratta di casi rari.

Gestione del dolore durante la gravidanza

In genere è bene evitare i farmaci per non interferire con la salute del feto. È meglio piuttosto ricorrere a tutori adeguati: per il sostegno della colonna e della “pancia” esistono alcuni presidi (busti) per il rachide fatti su misura per il sostegno della colonna senza comprimere l'utero. Sono tutori a busto con svasatura anteriore che non esistono in commercio, ma possono essere costruiti e modellati su misura da un'officina ortopedica.
In poche parole ogni donna è un caso a sé e dunque ogni donna con problemi di spondilolistesi dovrà sentire il parere del suo ortopedico che dovrà accompagnarla durante la gravidanza e dopo.

Nei mesi dopo il parto sia il dolore come l'instabilità (magari sotto controllo durante la gravidanza) possono, infatti, esplodere proprio per il peso raggiunto e la posizione in iperlordosi assunta nelle ultime settimane della gestazione e soprattutto dopo lo sforzo del parto.

Per tutti questi motivi è bene seguire un’accurata preparazione pre parto e, soprattutto, una rieducazione posturale e motoria puntuale nel post parto.

Indipendentemente dal decorso della gravidanza, anche in assenza di qualsiasi dolore lombare o periferico, dopo il parto è buona norma eseguire un esame Rx del rachide lombosacrale per documentare i rapporti anatomici delle vertebre lombari e del sacro. Come detto, a volte, possono innescarsi evoluzioni occulte della spondilolistesi per cui è bene sincerarsi delle condizioni del rachide anche se apparentemente la puerpera ha superato brillantemente gravidanza e parto naturale senza problemi alla colonna.