La borsite scapolo toracica

Cenni di anatomia e fisiopatologia

L’articolazione della spalla è una delle più mobili del corpo umano. Per questo motivo è una delle più complesse di tutto il sistema articolare. Un sistema, quello della spalla, che vede in gioco ben cinque articolazioni tutte insieme contemporaneamente:

a) scapolo omerale 

b) acromion claveare 

c) sub acromiale 

d) sterno costo claveare 

e) scapolo toracica.

Fig. 1 e 2

L’articolazione scapolo-toracica (Fig. 1-2) si può definire “virtuale” poiché non è una vera  e propria articolazione ma solo un piano di scorrimento della scapola sul pavimento toracico composto dalle costole (Fig.3).

Fig. 3

Tale processo può realizzarsi grazie ad una “borsa sierosa” (in azzurro nella figura 3) che, interponendosi tra la scapola e la gabbia toracica, permette lo scivolamento e la rotazione della scapola affinché accompagni e concorra al movimento di elevazione del braccio.

Il ROM (range of motion) della spalla si realizza principalmente dalla combinazione del rapporto articolare tra l’omero e la scapola e tra la scapola e la parete toracica. Al di sotto di 90 gradi di elevazione del braccio, il movimento avviene tra l'omero e la superfice gleno-omerale della scapola; superati i 90 gradi, la maggior parte del movimento è tra la scapola e la parete toracica grazie all’articolazione virtuale scapolo-toracica. Oltre un terzo di movimento totale della spalla avviene tra queste due parti del corpo.

Fig. 4-5

Elenco dei muscoli fissatori della scapola e che interagiscono con la scapola (Fig. 4-5):

1. Bicipite brachiale
2. Coracobrachiale
3. Deltoideo
4. Dentato anteriore
5. Elevatore della scapola
6. Grande rotondo
7. Piccolo pettorale
8. Piccolo rotondo
9. Sopraspinoso
10. Sottoscapolare
11. Sottospinoso
12. Romboide minore
13. Romboide maggiore
14. Trapezio
15. Tricipite brachiale

 

La funzione di una borsa, in genere, è di essere un’ottima interfaccia tra ossa, tendini e muscoli attigui a un’articolazione. Il suo compito fondamentale è quello di ridurre l'attrito tra le parti anatomiche facilitando i movimenti articolari. 

Lo scorrimento della scapola sul piano toracico, si realizza grazie a un coordinamento perfetto e sincronizzato di una serie di muscoli agevolati dalla borsa scapolo toracica

 

Incidenza ed eziopatogenesi

La Borsite scapolo toracica è piuttosto rara. Sono indistintamente colpiti uomini e donne in una fascia di età giovanile, in particolare quella lavorativa e/o sportiva. Gli atleti, che fanno uso del braccio in elevazione sopra la testa, sono più a rischio ma ogni età può essere colpita.

Con il termine “Borsite” s’intende un processo infiammatorio dell’elemento anatomico chiamato “Borsa Sierosa”.  Questa è una sacca, un contenitore simile a un palloncino, molto viscida a contenuto liquido molto viscoso (liquido sinoviale).

                Le cause possono essere:

• Un uso eccessivo e ripetitivo, con sovraccarico,della spalla. Tali persone sono colpite con una frequenza maggiore perché tali movimenti ripetitivi alterano, nel tempo, la biomeccanica funzionale con ripercussioni sulla borsa scapolo toracica.
• Un alterato coordinamento dei muscoli della spalla può essere responsabile di uno sfregamento anomalo della scapola sulle coste, innescando l’infiammazione della borsa e generare una borsite.
• Anche se molto raramente, può essere secondaria a fratture costali dell’arco posteriore in corrispondenza del loro rapporto con la scapola. Può succedere, infatti, che una produzione eccessiva del callo osseo o un difetto di riparazione, provoca un’increspatura del piano di scorrimento che si ripercuote sulla borsa determinandone l’infiammazione.
• Secondaria ad alterazioni del profilo scapolare (esostosi della scapola, ecc. )
• Altre cause eziopatogenetiche di una borsite scapola toracica possono essere, secondo alcuni autori, esiti di lussazione della spalla, un’artrite di spalla e perfino una lesione della cuffia dei rotatori.

 

Sintomatologia

I sintomi possono manifestarsi in modo differente rispetto la causa iniziale che ha scatenato la borsite, ma in generale sono rappresentati da:

• Dolore sordo e costante in corrispondenza del margine mediale della scapola.  Alcuni pazienti lo riferiscono sul polo inferiore e/o superiore ma mediale della scapola. Tale dolore può esacerbarsi con i movimenti del braccio soprattutto in massima elevazione quando è portato sopra la testa.  A volte il dolore viene riferito più genericamente come diffuso sulla parte alta del dorso nella regione tra la colonna vertebrale e la spalla.
• Sensazione di schiocco oppure di un clic; è percepito dai pazienti durante i movimenti di elevazione del braccio.  Alcuni soggetti riferiscono di avvertire una sensazione inconsueta, in altre parole “sentono” la propria scapola muoversi lungo le costole.
• Sensazione di crepitio, avvertita lungo il bordo inferiore della scapola, quando questa si muove scivolando sul piano costale.
• Alcuni pazienti possono sentire uno " scatto " nella regione scapolare, come se avesse superato un rilievo e siffatta sensazione, è riferita simile a una lussazione.    

 

Diagnosi

Una corretta diagnosi si può fare integrando, come sempre, l’esame anamnestico con i dati clinici e iconografici.

Quando si sottopone il paziente a esame clinico, bisogna fare molta attenzione che il torace sia completamente nudo in modo che si possa eseguire un esame comparativo su entrambe le spalle.

L'ispezione è molto importante, poiché rende evidenti eventauli asimmetrie delle spalla fornendo già utili informazioni sulla biomeccanica funzionale della scapola. 

Per confermare l'ipotesi eziopatogenetica, si chiede al paziente di alzare e abbassare le braccia contemporaneamente e lentamente in modo da valutare l'escursione scapolare in comparativa. Mentre si compie il test, si chiede al paziente se avverte scatti, clic, dolore, ecc. (Fig. 6-7-8).

Fig. 6-7-8

Si passa, quindi, alla palpazione della scapola in particolar modo il solco scapolo toracico mediale, cercando di esplorare con le dita la parte ventrale della scapola. Quando si compie tale manovra, di solito il paziente mostra segni di sofferenza e a volte dolore che impedisce il completamento dell’esame.

L’esplorazione digitale consente al medico di valutare se la borsa è morbida o dura, permettendo di stabilire se è già avvenuta la trasformazione in tessuto fibroso della borsa.                

Esami strumentali:

a) RX standard e transcapolare della spalla

b) TC della scapola

c) RM della scapola

Anche se poco documentativa, una radiografia standard della spalla va sempre eseguita. Un ruolo importante assume, invece, la proiezione transcapolare poiché può rendere evidente la presenza di anomalie di:  

a) forma della scapola,  

b) esiti di fratture misconosciute della scapola e

c) modificazione dell’assetto scapolare.

La TC può dare utili indicazioni soprattutto se è chiesta la ricostruzione 3D poiché si può riconoscere meglio un’anomalia di forma della scapola e le sue relazioni sul piano costale; utile anche quando si sospetta una patologia  della scapola con alterazione del profilo (esostosi, neoplastica, ecc.).

La RM può essere utilizzata per avere informazioni sulla forma, dimensioni e contenuto della borsa. 

 

Terapia

Un programma di trattamento di una borsite scapolo toracica, prevede sempre un primo approccio conservativo. Particolarmente quando si ritiene che il problema sia legato essenzialmente alla sola infiammazione della borsa.  Il primo passo è, quindi, sempre una terapia medica per passare, poi, alla terapia chirurgica.

 

TERAPIA MEDICA

1. FANS – sia per dominare il dolore sia per alleviare il disagio avvertito nei movimenti.
2. Iniezione di corticosteroidi nella borsa scapolo-toracica. Tale iniezione può essere utile anche per convalidare la diagnosi poiché se il paziente riferisce sollievo, allora la diagnosi è confermata. L'iniezione è effettuata nella borsa appena sotto la scapola.
3. Trattamento topico con ghiaccio e/o pomate e unguenti, possono essere di una certa utilità per ridurre il dolore e l’infiammazione.
4.   FKT ben pianificata; l’intento è di rafforzare i muscoli del cingolo scapolare e correggere i problemi di biomeccanica funzionale.  

TERAPIA CHIRURGICA

1. Il trattamento chirurgico è consigliato solo dopo che la terapia farmacologica ha fallito, ed è riservata solo per quei pazienti in cui il dolore continua a compromettere la loro qualità di vita. Un riscontro di sollievo del dolore riferito dal paziente dopo un’iniezione nella borsa, anche se temporaneo, è un requisito essenziale per la rimozione chirurgica della borsa. Al contrario, se un paziente non riferisce sollievo dopo l’iniezione, non vi è certezza che la chirurgia sarà efficace.
2. Il trattamento chirurgico è indicato di prima scelta solo quando è stata posta diagnosi di anomalia ossea della scapola e/o modificazione della borsa scapolo toracica e/o dei tessuti contigui.

                

In caso di rimozione chirurgica della borsa scapolo-toracica, per borsite dolorosa cronica, la tecnica preferita è quell’artroscopica. Il paziente è sistemato sul tavolo operatorio in posizione prona (a faccia in giù). Tutta la strumentazione – ottica, cannule in-out e strumenti vari per la rimozione dei tessuti, vengono inseriti sotto la scapola.               

In alcuni casi selezionati, si rimuove anche l’angolo supero-mediale dell'osso scapolare. Il motivo di questa scelta è raccomandato, secondo alcuni chirurghi, per eliminare eventuali impingement della scapola contro le costole.  La rimozione di questo tessuto osseo può essere fatta in artroscopia ma molti chirurghi preferiscono fare una piccola incisione cutanea e rimuovere questa parte di osso dopo aver tolto la borsa per via artroscopica.               

Dopo l’intervento chirurgico, il paziente viene dimesso  con una fascia di contenimento della spalla (Fig. 9).

Fig. 9

La spalla è mantenuta a riposo in questa fascia per quattro settimane circa al fine di proteggere la riparazione di tutti i tessuti.

La Fisioterapia inizia dopo la prima settimana, ma solo con esercizi di movimento passivo assistiti ed eseguiti da un fisioterapista. Dopo quattro settimane, il paziente può cominciare il movimento attivo e per tutte le attività di normale vita quotidiana .

Solo dopo circa 3 mesi di FKT  possono essere concesse tutte le altre attività.       

 

Bibliografia

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2. G. Di Giacomo, S. Di Giacomo, M.G. Silvestrino, A. Costantini: “L’artroscopia di spalla”. Verduci Editore – Edizione 2003
3. Lehtinen J.T., Macy J.C., Cassinelli E., Warner J.J.: “The painful scapulothoracic articulation: surgical management”. Clin Orthop Relat Res. 2004 Jun;(423):99-105  
4. G. Porcellini, A. Castagna A., F. Ciampi, P. Paladini: “La spalla”. Patologia, tecnica chirurgica, riabilitazione. Verduci Editore – 2003
5. Shoulder and Elbow – Edited by Tom R. Norris – American Academy of Orthopaedic Sugeon – Rosemont, IL - 1997
6. J.C. Thompson: “Atlante di anatomia ortopedica di Netter” – Edizione italiana a cura di G. Peretti – Edizione 2002
7. Millett P.J., Gaskill T.R., Horan M.P., Van Der Meijden O.A.: “Technique and outcomes of arthroscopic scapulothoracic bursectomy and partial scapulectomy”. Arthroscopy. 2012 Dec;28(12):1776-83 23  
8. C.A. Rockwood jr, F.A. Matsen: “La spalla” edizione italiana a cura di F.V. Sciarretta – Vol. 1-2 – Edizione 2000

Data pubblicazione: 06 gennaio 2014