La frattura della clavicola

Anatomia

La Clavicola è un osso oblungo, a forma di “S”, che fa parte della regione anatomica della spalla insieme alla scapola e all’omero. E’ sottocutaneo per tutta la sua lunghezza e per questo motivo è facilmente apprezzabile e palpabile.

Immagini anatomiche della clavicola (colorata in rosso)

Solo attraverso la clavicola – come elemento anatomico osseo - l’arto superiore si collega al tronco a livello del manubrio dello sterno e la prima cartilagine costale mediante l’articolazione sterno claveare (S/C); più lateralmente, il collegamento della clavicola alla spalla si crea attraverso con il processo acromiale della scapola mediante l’articolazione acromion claveare (A/C).  

Un’altro punto di contatto della spalla con il tronco è un’articolazione virtuale: la scapolo toracica (S/T). Lungo il suo precorso passa davanti alla prima costola ed è responsabile del profilo estetico della regione laterale del collo.

Oltre la funzione di collegare l’arto superiore al tronco, la Clavicola ha anche quella di proteggere alcuni elementi anatomici importanti: il plesso brachiale, i vasi arteriosi e venosi e l’apice del polmone,  contenuti tutti nella parte laterale bassa del collo. E’ mio personale  parere che la clavicola ricopre un ruolo importante nel contribuire alla fisionomia del collo coadiuvando all’ estetica del viso.

 

Epidemiologia ed eziopatogenesi 

La frattura della clavicola rappresenta il 2,7-5% di tutte le fratture degli adulti e il 45% di tutte le fratture della spalla. I maschi sono colpiti più delle femmine con un rapporto di 3:1.

 

Nei bambini, la clavicola è l’osso più sovente fratturato al momento della nascita;  si verifica nell’  1,7% dei parti vaginali e nel 0,6% dei nati vivi; non vi è nessuna differenza tra  maschi e femmine. Vi sono dei  fattori di rischio che riguardano le fratture della clavicola nel nascituro, questi  sono dovuti  a: a) travaglio prolungato b) elevato peso e lunghezza alla nascita c) distocia della spalla d) strumenti utilizzati durante il parto.

Le cause nell’adulto sono:

1. Trauma diretto alla spalla (per caduta sulla spalla in laterale - caduta con braccio teso)
2. Trauma da attività sportive (sport invernale, sport da contatto, ciclismo, equitazione, ecc.)
3. Trauma da incidenti su mezzi di trasporto (bici, moto, auto,ecc.)

Le cause in  pediatria sono:

1. Complicazione di presentazione podalica
2. Traumatiche dirette

Nei bambini le fratture della clavicola più frequenti sono quelle a legno verde e possono essere complete ed incomplete. Nel neonato si presentano con edema, crepitio e una certa protuberanza dell’osso sia visibile clinicamente sia alla palpazione. L’arto colpito da frattura della clavicola si può manifestare con una riduzione o totale assenza dei movimenti  ed in questi casi è molto importante valutare le complicazioni come la “Paralisi di Erb” (circa 12% dei casi). 

Se si escludono le complicazioni, il trattamento consiste solo in una immobilizzazione per  7-14 giorni durante i quali si forma un buon callo osseo che consente un rapido recupero.  Interessante sottolineare che nell’infanzia la frattura della clavicola si verifica per lo più a livello del terzo mediale in circa l’80% dei casi.

 

Classificazione

Come tutte le fratture ossee, anche quelle della clavicola possono essere suddivise in base allo stato della cute. Si parla infatti di Frattura Chiusa se il tessuto osseo non è esposto (in vista) perché non c’è lesione della cute e di Frattura Aperta se la cute è lesionata ed il tessuto osseo fuoriesce con possibile rischio di infezioni.

La letteratura scientifica propone vari metodi di classificazione delle fratture clavicolari suddividendole in base a differenti criteri, le più accettate sono:

 

 

Sintomatologia

Il dolore è il sintomo predominante e molto spesso è associato a colorazione violacea della cute (ematoma) nella regione clavicolare.  Altri sintomi sono rappresentati da tumefazione, deformità e/o asimmetria della spalla. Questa può sembrare più corta rispetto all’altra o apparire abbassata rispetto alla linea frontale. Può succedere che il paziente assume  un atteggiamento di difesa dell’arto colpito portandolo aderente al corpo e con il gomito flesso e sostenuto dall’arto sano.

In condizioni di riposo la sintomatologia è pressoché silente, ma il dolore si esacerba appena si cercherà di muovere il braccio;  durante questo movimento si potrà sentire uno scricchiolio dovuto allo sfregamento dei capi della frattura.

Una frattura della clavicola – soprattutto quella del 3° medio - può procurare complicazioni ad altre strutture anatomiche vicino per cui è indispensabile controllare che queste non  siano compromesse o lesionate.  Tale elementi anatomici sono:

• Apparato respiratorio – lesioni del polmone  (pneumotorace, emotorace )
• Apparato circolatorio – lesione dei vasi succlavi, della vena giugulare interna e dell'arteria ascellare
• Apparato nervoso – lesione del plesso brachiale

Personalmente ho memorizzato l’acronimo CIRENE (circolazione, respirazione, nervi) per valutare scrupolosamente una frattura della clavicola e le sue eventuali complicazioni quando effettuo l’esame obiettivo. Per l’apparato respiratorio, inoltre, dedico molta attenzione anche alle vie aeree.

 

Diagnosi

Formulare una diagnosi di frattura della clavicola non è difficile poiché, essendo ben visibile e facilmente palpabile, può essere identificata anche solo clinicamente.  La palpazione deve essere effettuata con molta cautela per evitare il rischio che durante le manovre si possano procurare  complicazioni neurovascolari.

 

 

Terapia

Il trattamento conservativo rappresenta la linea di condotta maggiormente adoperata. Solo in alcuni casi è indispensabile il trattamento chirurgico che è subordinato ad alcune peculiari caratteristiche della frattura.

TRATTAMENTO CONSERVATIVO

1. Consiste in una immobilizzazione della spalla con un bendaggio  speciale ad “otto”  (B.S.O.)preconfezionato. Vi sono molti modelli in commercio, prodotti e distribuiti da diverse aziende. Hanno tutti la stessa caratteristica ma differiscono tra loro solo per la comodità del sistema.   Il principio su cui si bassa questo tutore consiste in una retroposizione delle spalle rispetto al tronco.  L’azione di forza del bendaggio fa in modo che i due monconi della frattura trovino un punto di contatto contrastando la normale dislocazione del moncone laterale. I limiti di applicazione di questa tecnica sono dovuti all’eccessivo spostamento dei monconi (>2 cm).    La guarigione avviene in circa 3-4 settimane ma è sub judice dello specialista allorquando viene effettuato  il controllo clinico e strumentale (RDX). Il tempo di guarigione può  prolungarsi di 1-2 settimane perché  dipende dalla distanza tra i due monconi. Dopo aver sistemato il tutore, lo specialista controlla se tutto procede per il meglio il giorno successivo ed una volta a settimana fino a guarigione avvenuta; i controlli sono indispensabili sia per ritensionare il bendaggio, sia perché questo  può provocare abrasione cutanea e parestesie del braccio; questi effetti collaterali sono dovuti alla compressione cutanea esercitata dal bendaggio stesso.
2. Bendaggio funzionale di immobilizzazione – con tecniche diverse -  preparato in pronto soccorso

               

TRATTAMENTO CHIRURGICO 

La scelta di optare per il trattamento chirurgico è subordinata principalmente a:

Sono a disposizione diversi sistemi di osteosintesi chirurgica e non mancano opinioni  controverse sul criterio di scelta. Alcuni consigliano viti o chiodi intramidollari, altri consigliano una placca che viene fissata con delle viti alla clavicola dopo che la frattura è stata ricomposta nella norma. Uno dei presupposti indefettibili della chirurgia e quello di allineare  i frammenti di frattura e tenerli intimamente  perfettamente  a contatto tra loro  in modo che le cellule ossee sviluppano un callo osseo rapidamente che guarisce la frattura.  

I tempi di guarigione si aggirano intorno alle  4-6 settimane circa e solo dopo questo periodo si può concedere una completa mobilità dell’arto. Nel corso di questo periodo è opportuno un controllo settimanale e, se necessario, anche un controllo radiografico. Durante la convalescenza si consiglia un movimento passivo della spalla facendosi aiutare da un fisioterapista. 

Quadro sinottico delle tecniche di osteosintesi chirurgica:

1. Fili di Kirschner 
   E' una tecnica abbastanza semplice che fu proposta per la prima volta da Neer;  utilizza dei sottili fili di metallo che con tecnica percutanea sono infissi nell’osso dopo averlo ridotto;  questa tecnica, però, è stata abbandonata per il fatto che comporta molti rischi (lesione iatrogena del plesso brachiale, dei vasi sanguigni, del polmone, ecc.) ed anche perché è suscettibile di complicanze  come la rottura del mezzo di sintesi, scollamento dei fili, ecc.  

2. Chiodo intramidollare
   L’inchiodamento endomidollare  deve prevedere l’utilizzo di un  fissaggio flessibile  poiché  la conformazione della clavicola si oppone ad un  elemento rigido. Questa tecnica richiede una particolare esperienza  sia per  la procedura sia per evitare eventuali complicanze. 

3. Placca e viti
   L’utilizzo di questo sistema è maggiormente preferito sia perché consente di ottenere  l’immediata stabilizzazione rigida del focolaio di frattura  sia per la semplicità della tecnica. Un altro vantaggio è che il paziente trova subito un rapido sollievo dal dolore.  Per la particolare conformazione della clavicola vengono utilizzate delle placche speciali che si adattano al suo profilo. Nonostante queste caratteristiche, non è scevra di complicanze legate  sia al mezzo di sintesi (rottura della placca, intolleranza,  infezioni, ecc.) sia iatrogene (lesioni del plesso brachiale, dei vasi, ecc.) 

4. Fissatore esterno
   Questa tecnica  è molto discussa, vi sono opinioni  discordi  al suo utilizzo nelle fratture chiuse per il fatto che non è tollerata dal paziente ma anche  perché le complicanze settiche sono altissime poiché  la clavicola è troppo sottocutanea.  Per tale motivo viene proposta solo per le fratture esposte.  

 

Complicazioni

La frattura della clavicola può procurare  delle complicanze che, seppur rare, debbono sempre essere tenute in considerazione  dal chirurgo della spalla. Queste possono sopraggiungere sia quando si sceglie  il trattamento conservativo sia  quando quello chirurgico.

Le più frequenti sono:

1. Pseudoartrosi – colpisce il 6-7% dei pazienti trattati con tecnica conservativa; è caratterizzata dal mancato consolidamento dopo 4-6 mesi  dal momento della frattura. Uno studio ha dimostrato che nel medio termine una pseudoartrosi asintomatica non sembra influenzare negativamente l'esito funzionale
2. Non consolidamento -
3. Deformità   – è dovuta alla formazione di callo eccessivo durante la guarigione  
4. Infezioni – alcuni autori la riportano  nel 7-8% dei casi trattati chirurgicamente
5. Sindrome dello stretto toracico
6. Compressione del plesso brachiale da callo ipertrofico –  con segni neurologici periferici
7. Artrite  acromion claveare (per lo più nelle forme dell’estremo distale)

 

Prognosi

Per molto tempo si è ritenuto che il trattamento conservativo fosse la scelta da preferire per le fratture della clavicola, esclusi casi particolari logicamente.  Tale opinione è stata recentemente messa in discussione da diversi studi che riportano come il trattamento conservativo delle fratture di clavicola non sono favorevoli, così come si riteneva, ma procurano una ridotta compliance nei pazienti.

Questi studi hanno rilevato che:

a) Dopo circa sei mesi, più del 40% dei pazienti aveva ancora disturbi e non erano per nulla soddisfatti. Motivo di tale insoddisfazione era un residuo deficit della forza della spalla e diminuita resistenza a impegno muscolare.

b) Il trattamento chirurgico con placca ha dato un aumento significativo della compliance  associato ad un minor rischio di complicazioni come la pseudoartrosi  e mal consolidamento.  Il recupero al lavoro è stato statisticamente più significativo rispetto al trattamento conservativo.

 

 

Bibliografia

1.  Allman FL Jr.Fractures and ligamentous incurie of the clavicle and its articulation. J BoneJoint Surg Am 1967;49:774-84.
2. Barbier O, Malghem J, Delaere O, et al.Injury to the brachial plexus by a fragment of bone after fracture of the clavicole. J BoneJoint Surg Br 1997;79:534-6.
3. BIGAZZI G.: Trattamento cruento ed incruento delle fratture di clavicola? Riesame sulla base della valutazione medico-legale dei postumi a distanza. Arch. C.T.O.
4. Bostman O, Manninen M, Pihlajamaki H. Complications of plate fixation in fresh dispiace midclavicular fracture. J Trauma1997;43:778-83.
5. BY EDWARDS J., ZENNI J.R., M.D., JOHI K. KRIEG, M.D., MARC J. ROSEN: Open reduction and internal fixation of clavicular fractures. J. Bone Joint Surg., 63-A/ l, 147, 1981.
6. Canadian Orthopaedic Trauma Society.Nonoperative treatment compared with plate fixation of displaced midshaft clavicular fractures. J Bone Joint Surg Am2007;89:1-10.
7. Chan KY, Jupiter JB, Leffert RD, et al. Clavicle malunion. J Shoulder Elbow Surg1999;8:287-90.
8. COSCO MAZZUCA R.: La pseudoartrosi post-traumatica di clavicola. Arch. Putti, vol. 24, 1969.
9. DE PALMA A. F.: La spalla. Ediz, italiana. Aulo Gaggi ed., Bologna, 298, 1979.
10. Dugdale TW, Fulkerson JP.Pneumothorax complicating a closed fracture of the clavicle. A case report. Clin Orthop Relat Res1987;221:212-4.
11. Freeland A. Unstable adult midclavicular fracture. Orthopedics 1990;13:1279-81.
12. Havet E, Duparc F, Tobenas-DujardinAC, et al. Vascular anatomical basis of clavicular nonunion. Surg Radiol Anat2008;30:23-8.
13. Hill JM, McGuire MH, Crosby LA.Closed treatment of displaced middle-third fractures of the clavicle gives poor results. J Bone JointSurg Br 1997;79:537-9.
14. Hudak PL, Amadio PC, Bombardier C.Development of an upper extremity out come measure: the DASH (disabilities of the arm, shoulder, and hand). The upper extremity collaborative group (UECG). Am J Ind Med1996;29:602-8.
15. Jeray KJ.Acute midshaft clavicular fracture. JAm Acad Orthop Surg 2007;15:239-48.
16. Judd DB, Pallis MP, Smith E, et al. Acute operative stabilization versus nonoperative management of clavicle fractures. Am J Orthop J2009;38:341-5.
17. Kashif Khan LA, Bradnock TJ, Scott C, et al. Fractures of the clavicle. J Bone Joint SurgAm 2009:91:447-60.
18. MARCHETTI N., LO MONTE G.: Indicazioni al trattamento chirurgico nelle fratture di clavicola. Boll. Mem. Soc. Tosco-Umbria Chir., XXIX, 1881, 1968.
19. McKee MD, Pedersen EM, Jones C, et al. Deficits following nonoperative treatment of displaced midshaft clavicular fractures. JBone Joint Surg Am 2006;88:35-40.
20. MERLE D'AUBIGNÈ MAZAS F.: Nouveau traité de technique chirurgical. Tome Vll: Generalités Membres superieures. Masson ed., Par 284, 1974.
21. MEZZARI A., CORSI G.: Clinica e terapia delle fratture di clavicola. Min. Ortop., 3, 82, 1952.
22. Mullaji AB, Jupiter JB. Low-contact dynamic compression plating of the clavicle. Injury1994;25:41-5.
23. NEER C.S.: 11 - Nonunion of the clavicle. J. Am. Med. Ass., 172, 1006, 1960.
24. Neer CS II.Fractures of the distal third of the clavicle. Clin Orthop Rel Res 1968;58:43-50.
25. NEVIASER R.J., NEVIASER T.J., NEVIASER J.S.: A simple technique for internal fixation of the clavicle. A long term evaluation. Clin. Orthop., 109, 103, 1975.
26. Nordqvist A, Petersson C.The incidence of fractures of the clavicle. Clin Orthop1994;300:127-32.
27. Nordqvist A, Petersson CJ, Redlund-JohnellI. Mid-clavicle fractures in adults: end result study after conservative treatment. J OrthopTrauma 1998;12:572-6.
28. Nordqvist A, Redlund-Johnell I, Von ScheeleA, et al. Shortening of clavicle after fracture. Incidence and clinical significance, a 5-year follow-up of 85 patients. Acta Orthop Scan1997;68:349-51.
29. Nowak J, Holgersson M, Larsson S. The aetiology and epidemiology of clavicular fractures. A prospective study during a twoyear period in Uppsala, Sweden. Injury2000;31:353-8.
30. OSTI A.: Ulteriore contributo al trattamento delle fratture di clavicola con infibulo a doppia uscita. Riv. Ital. Ort. Traum., IX, 446, 1968.
31. PAFFEN P.J., JANSEN E.W.L.: Surgical treatment of clavicular fracture with Kirschner Wires: A comparative study. Arch. Chir. Neerlandicum, 30, 43, 1978.
32. PASQUALI LASAGNI M.: L'osteosintesi di clavicola con placca di Shermann avvitata e cerchiata. Estratto da Minerva Ortopedica, Novembre, 85.
33. Postacchini F, Gumina S, De Santis P, et al.Epidemiology of clavicle fractures. J ShoulderElbow Surg 2002;11:452-6.
34. RICCIARDI L.: Considerazioni statistiche intorno a 680 casi di fratture della clavicola. Clin.Ortop., 3, 382, 1951
35. Ring D, Holovacs T.Brachial plexus palsy after intramedullary fixation of a clavicular fracture. J Bone Joint Surg Am2005;87:1834-7.
36. Robinson CM, Court-Brown CM, McQueenMM, et al. Estimating the risk of non-union following nonoperative treatment of a clavicular fracture. J Bone Joint Surg Am2004;86:1359-65.
37. Robinson CM. Fractures of the clavicle in the adult. Epidemiology and classification. JBone Joint Surg Br 1998;80:476-84.
38. Rowe CR.An atlas of anatomy and treatment of midclavicular fractures. Clin Orthop1968;58:29-42.
39. Stanley D, Norris SH. Recovery following fractures of the clavicle treated conservatively.Injury 1988;19:162-4.
40. Stanley D, Trowbridge EA, Norris SH.The mechanism of clavicular fracture: a clinical and biomechanical analysis. J Bone JointSurg Br 1988;70:461-4.
41. Yates D. Complications of fractures of the clavicle. Injury 1976;7:189-93.
42. Zenni EJ Jr, Krieg JK, Rosen MJ. Open reduction and internal fixation of clavicular fractures. J Bone Joint Surg Am1981;63:147-51.
43. ZERBI E.: Considerazioni clinico-statistiche sulle fratture di clavicola. Min.Ortop., 3, 107, 1952
44. Zlowodzki M, Zelle BA, Cole PA, et al.;Evidence-based Orthopaedic TraumaWorking Group. Treatment of acute midshaft clavicle fractures: systematic review of 2144 fractures: on behalf of the Evidence-Based Orthopaedic Trauma Working Group. J Orthop Trauma2005;19:504-7.

 

 

 

Data pubblicazione: 16 dicembre 2013