Alluce rigido grave: trattamento con emiartroprotesi

Introduzione

L'alluce rigido è una comune forma di osteoartrosi che colpisce la prima articolazione metatarso-falangea, essa è caratterizzata da dolore ingravescente, riduzione della articolarità con conseguente alterazione della fase propulsiva del passo[1].
Tale patologia colpisce dal 35% al 60% della popolazione adulta (over 65 aa)[2].

Eziologia

Le più comuni cause di alluce rigido sono l'ipermetria (Nilsonne) ed una eccessiva elevazione del primo metatarso (Lambrinudi) che comporta una contrattura in flessione dell'articolazione. Altri autori hanno studiato la correlazione tra il valgismo del retropiede e l'alluce rigido[4]. Cause di osteoartrosi secondaria possono essere determinate da traumi, infezioni, artropatie sistemiche e danni iatrogeni.

Istologicamente le lesioni condrali ed osteocondrali sono localizzate sull'apice della testa del metatarso da cui ne consegue la classica forma a ferro di cavallo, che comporta la limitazione della dorsiflessione e una relativa conservazione della flessione plantare[5].

Sintomatologia

Spesso il paziente affetto da alluce rigido si presenta con dolore e rigidità che peggiorano durante l'attività fisica (camminare salire le scale). Il dolore, nelle prime fasi della malattia, spesso si localizza sul versante dorsale dell'articolazione e diviene più diffuso con il progredire della malattia[3] causando difficoltà nelle attività quotidiane dei pazienti affetti. Il ciclo del passo viene alterato portando il paziente durante la fase di stacco a una supinazione del piede nel tentativo di scaricare la prima metatarso falangea. Obiettivamente si osserva la triade: alluce ad autostop, pinch callus ed esostosi dorsale.

Diagnosi e Classificazione

Il sospetto di alluce rigido deve pero essere confermato dagli esami radiografici; lo studio radiografico della prima metatarso falangea comprende radiografie sotto carico nelle proiezioni in antero-posteriore, laterali, obliqua, ed assiale di avampiede.

La diagnosi radiografica è data dal reperto di un'esostosi dorsale della metatarso-falangea, appiattimento della testa metatarsale e osteofitosi marginale[6], restringimento e asimmetria dello spazio articolare, sclerosi subcondrale, cavità geodiche.

La classificazione radiografica più comunemente usata è quella di Hattrup e Johnson[7]:

Grado 1: osteofitosi lieve o moderata con buona rappresentazione dello spazio articolare.

Grado 2: moderata osteofitosi con assottigliamento dello spazio articolare e sclerosi sub-condrale.

Grado 3: marcata osteofitosi perdita completa dello spazio articolare e presenza di geoidi.

Mentre la classificazione da noi presa in considerazione è la Regnauld modificata (Tab. 1) che considera parametri clinici e radiografici:

Tabella 1

Trattamento

In un alluce rigido allo stadio iniziale,spesso il trattamento conservativo finalizzato alla riduzione dell’infiammazione produce remissione del dolore per lungo tempo. Si può ricorrere alla crioterapia con impacchi di ghiaccio. Il trattamento con analgesici locali e antinfiammatori può ridurre il dolore e l’infiammazione. Se i sintomi sono più gravi, si possono praticare due o tre infiltrazioni intrarticolari. Di solito, nell’alluce rigido gli esercizi di riabilitazione non sono utili.

Questo perché gli esercizi di mobilizzazione non sono di solito in grado di risolvere la limitazione della dorsiflessione e i sintomi possono aggravarsi se si cerca di ripristinare in modo forzato la normale articolarità della metatarsofalangea.

Oltre a questi trattamenti si possono utilizzare plantari con una barra metallica inserita al di sotto dell’alluce che assorbe parte dell’energia dell’articolazione metatarsofalangea durante la spinta[8].

Nelle condizioni di maggiore gravità ovvero Regnauld di grado 2-4 il trattamento chirurgico risulta essere l'unica alternativa valida per il miglioramento della sintomatologia. Le tecniche chirurgiche si possono dividere in CONSERVATIVE (cheloidectomia, osteotomie metatarsali, osteotomie falangee), DEMOLITIVE (artrodesi, artroplastiche di resezione), ARTROPLASTICHE CON INTERPOSIZIONE (spaziatori permanenti, spaziatori temporanei, spaziatori riassorbibili, protesi articolari ed emi-impianti).

Gli emi-impianti associati a osteotomia obliqua della testa del metatarso rappresentano la nostra tecnica chirurgica di scelta, poiché questa procedura permette la correzione dell'ipermetria del primo metatarso, correggere l'alterazione dell'asse di rotazione, e di ridurre l'elevazione del primo metatarso[9][10].

Tecnica chirurgica

La tecnica chirurgica prevede, posizionamento del paziente in decubito supino, fascia ischemica e anestesia locoregionale, l'accesso dorso-mediale alla articolazione metatarso-falangea, incisione della capsula a T, attenta deperiostizzazione, rimozione osteofiti marginali della testa del metatarso e della base della falange. Si esegue osteotomia del metatarso in senso disto-prossimale e dorso plantare con angolazione di 30° rispetto l'asse lungo del metatarso (Fig 1), il frammento distale viene arretrato dai 3 ai 5 mm con una conseguente plantarizzazione di circa 1-2 mm[11].

 
Fig. 1: Schema dell’osteotomia della testa del metatarso

Successivamente i due frammenti vengono fissati con 2 pin riassorbibili in acido polilattico, ottenuta una stabile sintesi si procede alla regolarizzazione della osteotomia. La superficie articolare della falange viene osteotomizzata perpendicolarmente all'asse lungo della falange stessa si resecano circa 2 mm di osso, misura corrispondente alla profondità dell'impianto, durante tale manovra bisogna porre attenzione all'inserzione del tendine del flessore breve. La componente di prova viene inserita nello spazio creato e viene testata la tensione dei tessuti molli, la mobilità e la lunghezza dell'alluce.

La componente definitiva viene quindi alloggiata nello spazio appena creato secondo la tecnica descritta dalla casa produttrice (Fig. 2).

 
Fig 2: Emiartroprotesi impiantata

Si procede quindi alla sutura della capsula con filo riassorbibile per poi passare alla sutura della cute ed al bendaggio. Naturalmente si adottano le profilassi anti-tromboemboliche ed antibiotiche necessarie. Il carico completo viene concesso il giorno successivo all'intervento chirurgico (Fig. 3).

 
Fig. 3: Radiografia preoperatoria e controllo postoperatorio

Gli emi-impianti si comportano come spaziatori permanenti mantenendo una buona articolarità, pur conservando una degenerazione cartilaginea in sede della testa metatarsale, per questo vi associamo la osteotomia obliqua distale. Sconsigliamo l'utilizzo di questa tecnica in pazienti affetti da artropatie infiammatorie, infezioni, precedenti fallimenti di artrodesi e casi di artrosi sesamoidea.

Bibliografia

1. Nicola Maffulli, Rocco Papalia, Alessio Palumbo, Angelo Del Buono, Vincenzo Denaro Quantitative review of operative management of hallux rigidus; British Medical Bullettin 2011; 98; 75-98.
2.  Van Saase JL, Van Romunde LK, Cats A, et al, Epidemiology of osteoarthritis: Zoetermeer survey. Comparison of radiological osteoarthritis in a Dutch population with that in 10 other populations. Ann Rheum Dis 1989;48:271-80.
3. Yee G, Lau J. Current concepts review: hallux rigidus. Foot Ankle Int 2008;29 (6) 637-46.
4. Mahiquez MY, Wilder FV, Stephens HM. Positive hindfoot valgus and osteoarthritis of the first metatasophalangeal joint. Foot Ankle Int 2006; 27(12): 1055-9
5. McMaster MJ. The pathogenesis of hallux rigidus. J Bone Joint Surg. Br 1978;60: 82-7
6. Zammit GV, Menz HB, Muntenau SE, et al. Plantar pressure distribution in older people with osteoarthritis of the first metatarsophalangeal joint (hallux limitus/rigidus). J Orthop Res 2008;26: 166-9
7.  Hattrup SJ, Johnson KA. Subjective results of hallux rigidus following treatment with cheilectomy. Clin Orthop Relat Res 1988;226:182-91
8. William T. DeCarbo, Jeffrey Lupica, Christopher F. Hyer. Modern Techniques in hallux rigidus surgery. Clin Podiatr Med Surg 28(2011) 361-83.
9. Francesco Malerba, MD; Rossano Milani, MD et al. Distal oblique first metatarsal osteotomy in grade 3 Hallux Rigidus: a long term follow-up. Foot Ankle Int. 29:677-82, 2008.
10. Ronconi, P; Monachino, P; Balenau, PM; Favilli, G: Distal oblique osteotomy of the first metatarsal for the correction of hallux limitus and rigidus deformity. J. Foot Ankle Surg. 39:154-160, 2000.
11. Giannini, S; Ceccarelli, F; Faldini, C; et al.: What's new in surgical options for hallux rigidus? J. Bone Joint Surg. 86-A:72-83, 2004.