Alluce valgo: novità sul trattamento chirurgico

L’alluce valgo è una delle patologie più diffuse a carico del piede. E’ caratterizzato da una deformità dell’alluce che comporta una deviazione laterale della falange, con lussazione dei sesamoidi, due piccole ossa entro le quali si trova l’articolazione dell’alluce (fig.1).

Il termine alluce valgo fu introdotto da Carl Hueter nel 1870 per definire una sublussazione statica della prima articolazione MTF con deviazione laterale dell’alluce e deviazione mediale del primo metatarso. In genere, questa deformità è accompagnata da una tumefazione dolente della parte interna del piede, la cosiddetta “cipolla”o “patata” (in base alle regioni geografiche), che altro non è che una forma di borsite, cioè di infiammazione da sfregamento con la calzatura.

La deformità dell’alluce valgo si associa spesso al piede piatto, in quanto la ridotta curvatura della pianta porta a sovraccaricare in modo esagerato la parte anteriore del piede, e può causare, oltre a lesioni cutanee (callosità, ulcerazioni), anche deformazioni al secondo e terzo dito, definiti "a martello" e meta tarsalgie associate, con conseguenze quindi sulla deambulazione e sulla postura.

fig.1

L’alluce valgo in fase avanzata rappresenta pertanto una deformità complessa dell’avampiede che sfocia in significative modificazioni patologiche delle parti molli di supporto, del meccanismo sesamoideo e dell’articolazione MTF.

Eziologia

L’alluce valgo compare quasi esclusivamente in persone che indossano scarpe, ma lo fa occasionalmente in individui scalzi. Uno studio del 1950 mette in evidenza come il 33% degli individui calzati presentava un certo grado di valgismo dell’alluce rispetto all’1,9% delle persone scalze. Sebbene le scarpe sembrino essere il fattore estrinseco essenziale nell’eziologia dell’alluce valgo, molti individui che portano scarpe alla moda non sviluppando questa deformità.

Perciò, qualche fattore intrinseco predisponente deve rendere certi piedi più vulnerabili all’effetto della scarpa e parimenti predisporre qualche piede scalzo a sviluppare un alluce valgo. Uno di questi è sicuramente l’ereditarietà con un’anamnesi familiare positiva per alluce valgo del 60/70% e in special modo nell’alluce valgo giovanile. Altri fattori sono il piede piatto, primo metatarso varo, lunghezza del primo metatarso, ipermobilità dell’articolazione metatarso cuneiforme. L’alluce valgo è molto più frequente nel sesso femminile con un rapporto di circa 5:1 rispetto al sesso maschile.

Quadro clinico

Il quadro clinico è rappresentato essenzialmente da deformazione dell’articolazione I MTF, che si presenta dolente, e conseguente difficoltà nel calzare scarpe. In alcuni casi, in ragione delle deformità instaurate e del minor uso dell’articolazione dolente, si instaura rigidità che porta alla compromissione dello schema del passo dell’arto interessato. La cute mediale presenta ipercheratosi, o, quando assenti queste, un arrossamento cutaneo diffuso o , ancora, ulcerazioni. Essendo frequentemente associato deformità alle dita vicine, la sintomatologia può riguardare anche queste ultime.

Diagnosi

Attualmente, la valutazione clinica di tale patologia si avvale anche di specifici esami strumentali come l’esame baropodometrico, con il quale si misura e si valuta sia in posizione statica (da fermi) sia in posizione dinamica (durante la deambulazione), la distribuzione dei carichi sul piede che variano rispetto al normale, in base al grado di compromissione del primo dito.
Molto importanti per la valutazione accurata di tale patologia sono le radiografie che devono essere sempre effettuate con il paziente in posizione sotto carico, gli esami di base devono includere le proiezioni AP (antero-posteriore), laterale ed obliqua, associate alle proiezioni di Walter Muller per un accurata valutazione dei sesamoidi(due piccole ossa sotto l’articolazione MTF).

Trattamento

Il trattamento conservativo cioè l’utilizzo di plantari o splint notturni non ha dimostrato di prevenire la progressione della deformità, può comunque essere utile nell’alleviare la sintomatologia nell’attesa dell’intervento chirurgico.

Il trattamento chirurgico va effettuato solo e soltanto in un alluce valgo sintomatico, è sconsigliato l’interveto per una correzione estetica.

Esistono molteplici tecniche chirurgiche per la correzione dell’alluce valgo dalle più obsolete come quelle che demolivano l’articolazione MTF con lunghe degenze post-operatorie alle più innovative come la tecnica percutanea dove mediante delle piccole frese si eseguono dei tagli sull'osso (fig.2,3,4,5), utilizzabile solo in casi con deformità lievi , in quanto ha per ora una più alta incidenza di recidive rispetto alle tecniche valide utilizzate attualmente.

fig.2                                       fig.3                                           fig.4                               fig.5

Quindi in base al grado di valgismo dell’alluce valgo si può effettuare la tecnica chirurgica appropriata.

Questo tipo di intervento chirurgico si effettua con anestesia loco-regionale (ankle block), assicurando un minore stress e un rapido recupero funzionale anche grazie l’utilizzo di anestetici a lunga durata che eliminano completamente il dolore post-operatorio tanto da poter far camminare immediatamente dopo il paziente in modo da eseguire questo intervento in day hospital.

Possiamo distinguere fondamentalmente le tecniche chirurgiche che si possono eseguire a cielo aperto e le tecniche percutanee, in tutte e due i casi si eseguono delle osteotomie (tagli) sull’osso. Nel primo caso si eseguono con delle seghe nel secondo con delle frese, nel primo caso si utilizzano mezzi di sintesi (viti, cambre) nel secondo caso non si utilizza nulla.

Con le tecniche a cielo aperto si può effettuare però una correzione triplanare della testa metatarsale (la più utilizzata è la tecnica di Austin) (fig.6) un taglio a V della testa metatarsale, con cui si può correggere con la massima precisione la deviazione della testa metatarsale, con le tecniche percutanee si può effettuare soltanto una correzione biplanare della testa metatarsale per cui anche quando non necessario bisogna effettuare gesti chirurgici accessori sulle dita laterali per avere un corretto risultato.

fig. 6

Oggi si sta valutando e utilizzando la tecnica mista cioè l’associazione di mini incisioni e piccoli fori cutanei per l’utilizzo delle frese e delle mini seghe, in quanto si è visto che l’utilizzo della sola tecnica percutanea ha un alta incidenza di recidive e di complicanze rispetto alla tecnica a cielo aperto.

fig.7                                            fig.8

Con l’utilizzo di questa tecnica mista si utilizza il meglio delle due tecniche cioè la correzione triplanare della testa metatarsale, l’utilizzo di pochi mezzi di fissazione che tra l’altro sono riassorbibili in quanto sono in acido polilattico, esteticamente è migliore in quanto i tagli sulla pelle sono piccolissimi, con risultati però molto positivi (fig.7,8,9,10).

fig.9                              fig.10

Post-operatorio

Il paziente subito dopo l'intervento chirurgico può uscire dalla clinica camminando con una speciale  scarpa post- operatoria, dovrà eseguire  una medicazione alla settimana per circa 1 mese in modo da  controllare le condizioni cliniche post-operatorie e la rimozione dei punti di sutura che sono anche quelli riassorbibili quindi con un semplice gesto si rimuoveranno, alla fine del mese verrà indossata una calzatura comoda tipo ginnastica, con cui si potrà camminare tranquillamente e ritornare alle proprie attività quotidiane.