La protesi dell’anca nel paziente giovane
La chirurgia protesica dell’anca ha ormai raggiunto standard di livello per cui viene considerata una valida soluzione in tutti i casi di dolore articolare dell’anca dovuto ad alterazioni della superficie articolare. Tali alterazioni sono –nella maggior parte dei casi- dovuti all’artrosi, ma molte patologie possono rendere necessario l’intervento di protesi dell’anca anche nel paziente giovane: tra queste le patologie reumatiche (artrite reumatoide, psoriasi…), l’osteonecrosi idiopatica della testa femorale, la displasia congenita dell’anca (DCA), gli esiti di fratture del femore o del bacino.
Figura 1: a sinistra, testa femorale deformata e affetta da coxartrosi. A destra, come si presenta l’articolazione dell’anca dopo l’impianto di un’artroprotesi “classica”.
Quando si può definire “giovane” un paziente candidato alla protesi dell’anca?
Come tutti i mezzi meccanici, anche le protesi articolari hanno una durata limitata nel tempo, al termine della quale, anche in assenza di complicazioni, le protesi dovranno essere sostituite (intervento di revisione).
Potremmo quindi definire “giovane” un paziente che abbia una ragionevole probabilità, nel corso della sua vita, di dover ricorrere, in assenza di complicazioni, ad uno o più interventi di revisione protesica.
I dati in nostro possesso dimostrano che gli impianti di protesi dell’anca sono ancora ben funzionanti a 20 anni di distanza nella stragrande maggioranza dei pazienti1,2. Naturalmente, sebbene non sia possibile fare previsioni certe, la speranza dei medici e degli ingegneri è che le protesi progettate e impiantate al giorno d’oggi, con nuovi ritrovati tecnologici e perfezionate tecniche chirurgiche, possano durare molti più anni e con grande soddisfazione per il paziente.
Figura 2: le componenti della protesi classica. Da sinistra, lo stelo femorale (in titanio), la testina (in metallo o ceramica), l’inserto (in metallo, ceramica o polietilene) e il cotile (in titanio)
Attenendoci quindi a dei criteri prudenziali basati sull’esperienza passata –e augurando a tutti i pazienti di vivere serenamente ben oltre i novant’anni- possiamo definire “giovane” un paziente candidato a protesi dell’anca che non abbia ancora compiuto i settant’anni di età.
Naturalmente la bassa qualità della vita di un paziente afflitto da un forte dolore e da una importante limitazione funzionale all’anca potrebbe richiedere un intervento anche in età molto più precoci: sessanta, cinquanta, quaranta, ma anche –a volte- trenta o vent’anni.
Il paziente portatore di protesi d’anca può avere una qualità della vita accettabile per la sua giovane età?
È noto che l’impianto di una protesi dell’anca consente al paziente di avere un’ottima funzionalità, in assenza di dolore o con dolore accettabile. Sono proprio i pazienti più giovani che accettano peggio l’invalidità rappresentata dalla grave coxalgia, e dopo l’impianto della protesi (grazie anche al rapido recupero grazie alla giovane età) si sentono “rinati” e tornano a concedersi molti piaceri che fino a qual giorno erano a loro preclusi.
È però di fondamentale importanza, quando si decide di intraprendere la strada della chirurgia protesica, che il paziente sappia che si tratta di una strada senza ritorno. Sarà importante che il paziente gestisca bene la sua riabilitazione, la sua nuova anca, e soprattutto la sua nuova indipendenza acquisita, perché la protesi possa durare per tanti anni con soddisfazione del paziente e del chirurgo.
Protesi cementata o non cementata?
L’intervento di protesi dell’anca consiste nel sezionare la testa del femore malata e asportare la cartilagine malata che riveste il fondo dell’acetabolo. Quindi viene posizionato un nuovo acetabolo artificiale e una nuova testa femorale, che viene ancorata al femore tramite un fittone endomidollare. (Fig. 1-2)
Normalmente, nel giro di 30-45 gg, la protesi si integra nell’osso dell’ospite, ed è quindi considerabile definitivamente stabile (stabilità secondaria).
Naturalmente non è più necessario mantenere il paziente a letto per tutto quel tempo, come si faceva agli albori della chirurgia protesica!
Oggi, durante l’intervento chirurgico, si cerca di ottenere una stabilità primaria, che consenta al paziente di caricare IMMEDIATAMENTE sull’arto operato.
Figura 3: le componenti della protesi di superficie. A sinistra, la componente femorale, a destra il cotile monoblocco. In questo tipo di protesi non si usa un inserto.
Questa stabilità primaria viene ottenuta cementando la protesi nell’osso del paziente, oppure ricorrendo ad un meccanismo “ad incastro”, detto press-fit.
La tecnica del press-fit consiste nel preparare accuratamente nell’osso del paziente un alloggiamento in cui la protesi si incastri alla perfezione con un meccanismo a pressione.
Questa è la tecnica di elezione nel paziente giovane, in quanto in caso di successivo intervento per sostituire la protesi vecchia e usurata, la rimozione sarà più agevole e i tessuti saranno meglio rispettati: di conseguenza l’intervento di impianto della nuova protesi sarà più semplice e meno invasivo.
La scelta dei materiali
La scelta dei materiali riveste un ruolo di importanza fondamentale.
Essa va calibrata non solo sull’età del paziente, ma anche su molti altri aspetti quali sesso, peso, eventuali allergie, professione, attività sportiva e, naturalmente, patologia di base.
Classicamente la protesi d’anca ha una testa in Cromo-Cobalto con un cotile in polietilene ad alto peso molecolare.
L’associazione metallo/polietilene espone il paziente ad un rischio quasi inesistente di sensibilizzazione allergica o di rottura dell’impianto, ma per i pazienti più giovani è possibile pensare a soluzioni che offrano una maggiore durata:
la ceramica/ polietilene riduce ulteriormente i rischi di sensibilizzazione allergica ed ha una migliore resistenza all’usura.
La ceramica/ceramica ha un’ottima resistenza all’usura; è però presente un piccolo rischio di rottura della ceramica, che sconsiglia l’uso di questo impianto in pazienti molto atletici o molto pesanti.
Il metallo/metallo ha un’ottima resistenza all’usura; è però presente un piccolo rischio di sensibilizzazione agli ioni metallo che potrebbe far fallire l’impianto.
Esistono, naturalmente, anche delle soluzioni ad hoc per pazienti che presentino controindicazioni a queste tre possibilità descritte.
La scelta dell’impianto
Esistono molti tipi di protesi dell’anca, che agiscono con diversi meccanismi di press-fit.
Possiamo però individuare tre grandi famiglie, qui elencate dalla meno alla più invasiva:
- La protesi di rivestimento
- La protesi a stelo corto
- La protesi "classica"
Quando si impianta una protesi poco invasiva lo si fa nella speranza di poter trovare, al successivo reintervento, un buon osso e rendere più semplice l'intervento di revisione (con migliori risultati per il paziente). È importante sottolineare che in genere in una revisione non si può reimpiantare lo stesso tipo di protesi che viene rimossa: ad ogni reintervento si deve di volta in volta impiantare protesi via via più invasive. Quindi nel paziente giovane si cerca di effettuare il primo impianto con la protesi meno invasiva a disposizione.
Però la scelta della protesi meno invasiva va calibrata bene e valutata attentamente paziente per paziente: meno invasiva è la protesi, minore è "la presa", per dirla in parole povere, che questa fa sull'osso. Quindi non tutti i pazienti sono adatti a tutte le protesi.
Figura 4: a sinistra, Protesi di rivestimento. Vengono conservati la testa e il collo femorale del paziente. Al centro, protesi a stelo corto. Viene conservato il collo femorale. A destra, artroprotesi “classica”. Il collo femorale viene sacrificato.
La protesi meno invasiva in assoluto è la protesi di rivestimento (Fig. 3), che conserva la testa femorale del paziente, e anziché sostituirla, la “riveste” con una calotta metallica. Il vantaggio di questa protesi è che, al momento della revisione, si può impiantare al paziente una protesi a stelo corto oppure una protesi classica.
Non tutti i pazienti sono candidati a questo tipo di protesi: alcune forme di patologia articolare ne controindicano l’uso, e più si alza l’età del paziente, maggiore è il rischio di un fallimento precoce dell’impianto.
Nella protesi “corta”, la testa del femore del paziente viene sacrificata. La protesi fa presa sul collo femorale e sulla metafisi del femore. Il vantaggio di questa protesi è che in genere può essere revisionata con una protesi classica, senza dover ricorrere ad una protesi da revisione. È però importante che il paziente abbia un collo femorale ben conservato, e un osso di buona qualità.
La protesi classica (Fig. 2) in genere deve essere revisionata con una protesi da revisione, cioè una protesi “lunga” che faccia presa sul femore distale. Ciononostante, non bisogna dimenticare che le protesi classiche sono le più sicure e sperimentate, hanno una storia pluridecennale ben documentata, e sono forse le protesi da cui ci si può aspettare la durata maggiore in assoluto. Rimangono pertanto una buona soluzione in quei pazienti, ancorché giovani, che presentino una o più controindicazioni all’utilizzo di protesi meno invasive.
Chirurgia “mini-invasiva” o chirurgia “a risparmio tissutale”?
Nel linguaggio comune, un intervento mini-invasivo è un intervento eseguito praticando al paziente un’incisione di piccole dimensioni. L’incisione classica per l’intervento di protesi dell’anca è di circa 20 cm, ma può essere contenuta quasi sempre nei 15 cm. Per pazienti con richieste estetiche particolari, la protesi dell’anca può essere posizionata con mini-incisioni inferiori agli 8 cm, ma è bene specificare che non tutte le protesi e non tutti gli interventi possono prestarsi ad un’incisione così piccola.
Al di là di queste considerazioni esclusivamente di carattere estetico, è bene ricordare che l’invasività di un intervento chirurgico non ha nulla a che vedere con la lunghezza del taglio!
La lunghezza del taglio influisce solo sull’aspetto cosmetico della cicatrice. È invece il rispetto anatomico e la ricostruzione dei tessuti muscolo-fasciali che può incidere nettamente sul risultato funzionale e sulla rapidità del recupero.
Dagli albori della chirurgia dell’anca ad oggi le tecniche chirurgiche sono evolute al fine di studiare delle vie d’accesso sempre meno lesive dell’integrità dei tessuti. Quando un chirurgo si trova a revisionare una protesi d’anca impiantata molti anni fa, spesso si trova a dover fare i conti con una situazione anatomica sovvertita e alterata.
È determinante che, operando un paziente giovane, venga attuato un rigoroso rispetto anatomico (agevolato dalle tecniche chirurgiche più recenti): in questo modo si pongono le basi migliori affinché i successivi interventi che il paziente potrebbe subire nel corso della sua vita abbiano luogo in un ambiente quanto più possibile vicino alla situazione anatomica del paziente mai operato.
© testo: 2010 Emanuele Caldarella
© immagini: 2010 Viola Caldarella
1. Ihle, M.; Mai, S.; Pfluger, D.; and Siebert, W.: The results of the titanium-coated RM acetabular component at 20 years: a long-term follow-up of an uncemented primary total hip replacement. J Bone Joint Surg Br., 90(10): 1284-90, 2008.
2. Muller, L. A.; Wenger, N.; Schramm, M.; Hohmann, D.; Forst, R.; and Carl, H. D.: Seventeen-year survival of the cementless CLS Spotorno stem. Arch Orthop Trauma Surg, 16: 16, 2009.