La protezione della polpa dentale nelle otturazioni e nella conservativa

La polpa dentale è molto delicata ed i materiali di restauro sono spesso necrotizzanti. Tuttavia è possibile prevenire la necrosi con l'impiego di sostanze disinfettanti, antibatteriche e di sigillanti dei tubuli dentinali e con l'accurata esecuzione di tecniche di otturazione specifiche per ciascun tipo di cavità.

La disinfezione della cavità del dente deve rispondere principalmente a due esigenze.

In primo luogo, mediante la disinfezione si deve ottenere anche la pulizia della cavità preparata, per liberarla dalle impurità e dai frammenti di dentina e smalto che sono penetrati nei tubuli dentinali appena tagliati, in modo tale da permettere l'osservazione diretta della morfologia cavitaria.

In secondo luogo, la disinfezione deve consentire la conservazione dell'integrità morfo-funzionale della polpa.

Per raggiungere questi obiettivi, con l'impiego di alcuni materiali di diversa natura, si cerca di risolvere l'infiammazione della polpa, dovuta al precedente processo carioso, al trauma meccanico che essa subisce durante la preparazione della cavità ed all'azione irritativa delle sostanze usate per l'otturazione.

Per queste ragioni i materiali impiegati per la protezione vanno dai disinfettanti veri e propri a sostanze sgrassanti, da materiali sigillanti dei tubuli dentinali (per impedire la diffusione dell'acido dei cementi, che hanno titoli di pH variabili da 3,3 a 4,2 e per chiudere provvisoriamente la microfessura tra cavità e amalgama), a sostanze che stimolino la dentinogenesi e, infine, a cementi particolarmente studiati per limitare al massimo la propria azione infiammatoria sulla polpa.

LA PREPARAZIONE DELLA CAVITÀ

Se l'impiego dei materiali disinfettanti ed infiammatori è di estrema importanza, altrettanta ne riveste la sequenza delle operazioni da eseguire nella preparazione della cavità. Questa sequenza varia con il variare del tipo di cavità ottenuta e quest'ultima, a sua volta, si caratterizza in base alla sua profondità, cioè allo spessore della dentina rimasta tra la polpa e la parete assiale o base pulpare della cavità.

A seconda di questa profondità le cavità si classificano come segue:

1. Cavità di I^ grado.
   È una cavità superficiale. Si addentra per circa 1,2-1,5 mm. nella dentina, a partire dal solco più profondo della superficie occlusale del dente e oltre la giunzione smalto-dentina. È questo lo spessore minimo dei materiali di otturazione definitivi, perché questi svolgano nel modo migliore le loro specifiche funzioni fisico-chimiche.
2. Cavità di II^ grado.
   In questa cavità la profondità della dentina non supera i 2 mm., partendo dal solco più profondo della superficie occlusale.
3. Cavità di III^ grado.
   Questa cavità arriva in prossimità della polpa. Rimane però un sottile strato di dentina che copre il tessuto pulpare.
4. Cavità di IV^ grado.
   Nella preparazione di questa cavità il tessuto pulpare è scoperto. Questo tipo di cavità viene distinto, da alcuni ricercatori, in cavità in cui la superficie della polpa scoperta è inferiore a 1 mmq., senza essere lesa, e cavità in cui il tessuto pulpare è stato traumatizzato fino a produrre emorragia.

Nell'otturare le cavità, a prescindere dal grado della loro profondità, bisogna tenere presente, per la buona riuscita dell'intervento, i principi basilari che potrebbero, se trascurati, compromettere in partenza il successo dell'otturazione.

Queste norme si possono sintetizzare come segue:

1. esatta diagnosi della cavità
2. isolamento del campo di lavoro con la diga
3. esatta scelta chimica del materiale da usare prima di chiudere l'otturazione con amalgama d'argento, con intarsio d'oro o con composito.

La sequenza delle operazioni da compiere è diversa a seconda del tipo di cavità.

Cavità di I^ grado. È necessario isolare il dente con la diga, in seguito si disinfetta con Tubulicid per un minuto e si asciuga delicatamente con aria tiepida o aspiratore chirurgico. Quindi il campo viene isolato chimicamente, con vernice tipo Copalite o Tubulitec, in un secondo momento si aggiunge amalgama d'argento od intarsio d'oro.

Cavità di II^ grado. Dopo l'isolamento del campo operativo, si effettua la disinfezione con Tubulicid per circa un minuto e si procede all'applicazione di una vernice tipo Tubulitec o Copalite. Dopo verrà aggiunto un cemento rigido e, infine, il materiale definitivo.

Cavità di III^ grado. A partire dall'isolamento, si disinfetta con Tubulicid, si applica Zonalin - Tubulitec, poi si procede alla cementazione, quindi si aggiunge amalgama d'argento o intarsio d'oro.

Cavità di IV^ grado. Si effettua l'isolamento scrupolosamente, si disinfetta con Tubulicid, si asciuga delicatamente con aria tiepida e con un cotoncino sterile, quindi si immette idrossido di calcio puro + idrossido di calcio con indurente (Hydrex-Procal) nella zona esposta, poi si aggiunge uno strato di ZNOE o Zonalin, vernice tipo Copalite o Tubulitec e, infine, un cemento rigido. Infine si introduce un materiale definitivo per l'operazione.

Nel caso in cui il tessuto pulpare sia stato traumatizzato fino a produrre emorragia, ha importanza preminente l'anamnesi e l'esame clinico. Da questi test e dall'entità del trauma meccanico che subisce la polpa durante la preparazione della cavità, si determina il successo dell'intervento.

Lesioni piccolissime inferiori ad un mmq., specialmente se accidentali, con emorragia che si arresta entro tre o quattro minuti, una polpa giovane o anche una polpa atrofizzata (in soggetti anziani) che in passato non abbia manifestato dolori periapicali, continui o acuti, però ha maggiori probabilità di successo; altrimenti l'alternativa rimane l'intervento di endodonzia.

Giovani e anziani rispondono molto bene all'intervento di incappucciamento diretto. Gli adulti invece, subiscono reazioni anche violente e presentano, quindi, maggiori probabilità d'insuccesso.

Il procedimento pratico è simile a quello esposto per trattamento di cavità senza lesioni pulpari con la differenza che si cerca di arrestare l'emorragia con farmaci tipo Trombina, Idro-P2-Panemostatico, Botropase o altri medicamenti.

In questa categoria sono da comprendere anche i casi di polpa coperta da un sottile strato di dentina rammollita in denti giovani (soggetti da 7 a 14 anni) nei quali si ha la certezza che, rimuovendo questa dentina, il trattamento endodontico non può più essere evitato.

Questo naturalmente espone ad inconvenienti perché, a questa età, il terzo apicale radicolare non è ancora completamente formato. La procedura è uguale, ma il terzo apicale va poi tenuto sotto controllo ogni quattro- sei mesi, fino alla completa formazione di quest'ultimo. Quando si deve proteggere solo la parte assiale di una cavità di III^ o IV^ grado di profondità e non esiste lo spazio sufficiente per tutti i sottofondi, si può sostituire lo Zonalin il cemento all'ossifosfato o al policarbossilato con il Dropsin. Questo, non essendo molto rigido (e a maggior ragione l'idrossido di calcio e l'ZNOE) non si userà come supporto dell'amalgama o dell'intarsio là dove la pressione masticatoria di esercita in direzione perpendicolare cioè sul pavimento pulpare.

Per la tecnica delle otturazioni in composito si deve tener presente che sostanze oleose tipo Eugenolo, cementi all'ZNOE, non sono compatibili con i compositi perché interferiscono con la polimerizzazione delle loro resine. Può essere usato il Tubulitec, ma nel momento in cui questo trabocca dai bordi della cavità, si deve eliminare dallo spessore dello smalto.

Nelle cavità di I^ e II^ grado si effettua l'isolamento del dente, poi si disinfetta con Tubulicid, quindi si asciuga delicatamente con aria tiepida e si applica il Dropsin solo nella dentina. Si applica il mordenzante e, dopo lavaggio e neutralizzazione con tampone chimico, si asciuga delicatamente e si aggiunge un sottile strato di Dropsin, in seguito si usa il composito prima con la resina fluida e poi con la pasta.

Nelle cavità di III^ grado si usa la diga e si effettua la disinfezione con Tubulicid, poi si applica l'idrossido di calcio con indurente (Dycal- Reolit) e Dropsin con il composito previa mordenzatura.

Nelle cavità di IV^ grado la sequenza dei vari passaggi prevede: arresto dell'emorragia, disinfezione con Tubulicid, sovrapposizione di polvere di calcio puro, fissazione di questo con idrossido di calcio e indurente, applicazione del Dropsin e successivamente del composito con la tecnica della mordenzatura.

Infine la protezione e la disinfezione provvisoria della cavità cariosa si attuerà con il riempimento totale della cavità stessa (pulita grossolanamente con un escavatore, lavata con acqua ed asciugata) con ZNOE.

Tutti i materiali citati hanno una precisa collocazione nella sequenza delle operazioni di cura, in base alle loro specifiche composizioni chimiche e proprietà fisico- meccaniche. Con l'evolversi dell'industria nel settore dei materiali dentali, questi vengono ora preparati con nuove proprietà fisiche, chimico-meccaniche, nei confronti sia della polpa che dei materiali definitivi da otturazione (amalgama, oro, compositi).

Da ciò emerge la possibilità di sostituire alcuni materiali citati con altri di nuovo impiego, avendo però l'accortezza di conoscere profondamente il loro comportamento nei confronti della polpa e nei confronti dei materiali di otturazione definitivi.