Gli effetti del fluoruro stannoso sulla polpa e sulla dentina

Presupposto indispensabile all'attuazione di un valido trattamento conservativo è la perfetta conoscenza della biologia pulpare e delle reazioni di quest'ultima ai nuovi materiali di otturazione e per l'incappucciamento. Tra questi, studi recenti hanno dimostrato che il fluoruro stannoso, mentre non provoca alterazioni della polpa, induce la remineralizzazione della dentina.

L'uso delle resine composite in odontoiatria è molto diffuso. La base è composta da resina sintetica contenente un materiale di rinforzo inorganico; la matrice della resina composita è un prodotto di reazione di una resina epossidica con l'acido metacrilico. La percentuale di riempitivo inorganico, che supera il 78%, è composta principalmente da vetro, quarzo, silani di alluminio e litio. Per avere un legame tra il materiale inorganico e le resine, le particelle inorganiche vengono coperte tramite un sistema elettroforetico con fattori adesivi tipo silani. 

I vantaggi delle resine sintetiche rispetto alle resine convenzionali sono:

1. più resistenza alla compressione,
2. più resistenza alla deformazione,
3. più durezza all'abrasione,
4. minore contrazione da polimerizzazione,
5. minore coefficiente di dilatazione termica.

Sono stati fatti parecchi studi sull'influenza di queste resine sulla polpa dentale. Circa le loro proprietà fisiche sono state eseguite prove da molti ricercatori: Bowen, Phillips, Peterson, Macchi, Craig, Gottfredsen.

Tutte le resine composite, con o senza sottofondi protettivi, irritano la polpa dentale. Alcune resine sono più irritanti di altre. Io penso che i sottofondi per resine fanno poco per proteggere la polpa dalle reazioni tossiche dei materiali; perciò cavità destinate ad essere otturate con resine sintetiche devono essere assolutamente coperte con idrossido di calcio per avere minori reazioni pulpari. Anche se non sono composti da resine tipicamente sintetiche, oggi abbiamo a disposizione dei materiali intermedi, i cementi resinosi, che possono otturare provvisoriamente per un lungo periodo. Materiali di questo tipo sono fatti da ossido di zinco ed eugenolo rinforzato con polimetilmetacrilato o zinco fosfato con l'aggiunta di cianacrilato di butile. Studi fatti da Bhaskar e collaboratori sulla polpa dentale di criceti dimostrano che questi materiali provocano solo reazione blanda e leggera e di poco superiore a quella provocata da ossido di zinco ed eugenolo.

Il cemento di fosfato di zinco è irritante per la polpa quando si mette in cavità profonde. Questa reazione è dovuta all'irritazione da acido fosforico e dalla microfessura dopo l'indurimento del cemento; perciò sono stati fatti tentativi per formare un nuovo cemento meno irritante e meno tossico con una piccola capacità adesiva per ridurre la microfessura. Smith fece un cemento del genere con base polvere di ossido di zinco e una soluzione acquosa di acido poliacrilico. Parecchi cementi del genere esistono in commercio. Secondo Smith prove fatte su cavità di denti di cani, scimmie ed uomini, non hanno evidenziato una differenza notevole fra le reazioni pulpari di questi denti e quelli isolati con ossido di zinco ed eugenolo.

Rivelatori radioattivi, colorazioni ed altre tecniche dimostrano che esistre microdispersione sulla superficie interna tra restauro e parete della cavità. Tale microdispersione è colpevole della sensibilità dentinale, della recidiva di carie e della degenerazione marginale dei vari materiali. Per quanto riguarda i materiali da otturazione provvisoria la maggiore microdispersione sta attorno alla guttaperca e la minore attorno all'ossido di zinco ed eugenolo.

La resina presenta notevoli microdispersioni; l'amalgama invece, materiale una volta spesso usato, presenta micropenetrazioni solo i primi giorni e queste, col passare del tempo,diminuiscono probabilmente per la formazione di prodotti di corrosione che le obliterano.

Jerman notò che l'aggiunta di fluoruro di stagno in duecento otturazioni in amalgama abbassa la solubilità dello smalto ed aumenta il contenuto in fluoro della dentina circostante. Amalgame di questo tipo diminuiscono la recidiva di carie marginali. La microdispersione e la reazione pulpare possono regredire, ma non essere eliminate completamente con l'uso di vari tipi di vernice di cavità. Le vernici sono fatte di una resina naturale o sintetica sciolta in un solvente tipo cloroformio o etere. Quando questi materiali vengono messi in una cavità, la microdispersione attorno all'amalgama si riduce notevolmente. Sotto il cemento di fosfato di zinco e i siliconi, le vernici attenuano, ma non ostacolano, la penetrazione dell'acido verso la polpa. Per questo le vernici vanno usate in combinazione o con ossido di zinco ed eugenolo o con idrossido di calcio. Le vernici, incorporando fluoruro tipo monofluoruro di fosfato e fluoruro zirconato di potassio,abbassano la conduzione termica della corrente elettrica tra otturazione metallica e polpa; inoltre diminuiscono la solubilità della dentina da parte degli acidi. Autori americani riscontrarono che dopo un'applicazione di fluoruro stannoso all'8% per 30 secondi de dopo un'applicazione per 5 minuti di fluoruro di sodio al 4% in cavità profonde, non c'è necrosi né infiammazione. Da esperimenti fatti in vitro risultò che la resistenza agli acidi aumenta con l'applicazione di fluoruro e la ricomposizione della dentina distrutta può essere provocata con la fluoroterapia.

Osservazioni fatte con microradiografie e al microscopio elettronico dimostrano che l'applicazione di una soluzione di fluoruro stannoso al 10% per 30 minuti fino a 48 ore provocò un aumento dell'intensità della dentina distrutta. Altri risultati dimostrarono che c'è una recidiva di carie diminuita quando la cavità è stata trattata con fluoruro stannoso prima dell'introduzione dell'amalgama con otturazione. Maurice,Schour,Perreault, Massler trovarono che l'uso di soluzione al 4% di fluoruro stannoso nelle cavità per 5 o 10 minuti non provocano distruzione della polpa ma anzi favoriscono la remineralizzazione della dentina. In cavità profonde, quando spesso è difficile valutare lo spessore del pavimento della cavità, una soluzione di fluoruro all'8% applicata per non più di 30 secondi e fluoruro di sodio al 4% applicata per 5 minuti è ben tollerata dalla polpa, anzi la stimola a produrre nuova dentina.

Dal 1930 al 1960 l'idrossido di calcio fu materiale di elezione per l'incappucciamento diretto della polpa dal punto di vista di riparazione pulpare. Nel decennio 1950/1960 sono stati usati corticosteroidi con idrossido di calcio cercando di diminuire l'infiammazione pulpare e il dolore. 

I primi risultati dimostrarono che, in effetti, l'infiammazione pulpare diminuiva, ma recentemente molti dei supposti benefici effetti dei corticosteroidi sono stati rivisti. Localmente pare che i corticosteroidi facciano regredire il dolore; invece la diminuzione dell'infiammazione, non è reale ma solo apparente e la degenerazione della polpa esiste. Sotto i materiali da incappucciamento a base di corticosteroidi viene ostacolata la formazione di dentina di riparazione. Solo quando questi vengono abbinati ad idrossido di calcio formano il ponte dentinale sul lato opposto.

TEST PULPARE ELETTRICO

La maggioranza dei ricercatori contemporanei asserisce che il test elettrico pulpare non è affidabile per la definizione della soglia del dolore sui denti umani, cioé della più bassa intensità di dolore percepibile dalla persona esaminata. Fattori legati alla psiche del paziente influenzano la definizione della soglia del dolore. La misurazione del voltaggio dei denti non è sufficiente, dato che una differenza di potenziale può provocare discrepanze di intensità che variano secondo la qualità e lo spessore dello smalto. Inoltre, fratture con cavità, carie, riparazioni ed incrinature possono influenzare una misurazione corretta. Per questo sono stati usati degli stimoli che misurano l'intensità della corrente e non la differenza di potenziale. Il pulp test elettrico è di dubbio valore per definire lo stato patologico della polpa. Molti recenti ricercatori sottolineano l'inaffidabilità delle interpretazioni dopo un test elettrico pulpare con la situazione istopatologica della polpa, tranne nel caso della necrosi pulpare. 

A causa dell'inattendibilità del test pulpare si stanno usando nuove tecniche per la valutazione della malattia della polpa con metodi più validi. 

ULTRASUONI

Negli ultimi anni sono stati fatti esperimenti per scoprire casi di pulpite con ultrasuoni ma con scarso successo. Il problema sta nel fatto che abbiamo poche informazioni sulle proprietà acustiche dei tessuti duri del dente e particolarmente a causa degli strumenti incompleti.

CRISTALLI LIQUIDI

Alterazioni della temperatura di una parte anatomica sofferente sono state misurate con raggi infrarossi modificati con attrezzature termografiche. Con questi concetti si pensa che un dente con una polpa necrotica abbia una temperatura superficiale minore di un dente con polpa vitale. Howell e collaboratori cercarono di utilizzare il cambiamento di colore dei cristalli liquidi di colesterolo applicati sulla superficie dei denti come metodo diagnostico.

Esistono tre tipi di cristalli liquidi chiamati nematic,smectic,colisteric, secondo la loro disposizione molecolare. Le molecole dei cristalli di colesterolo sono disposti in strati: cambiamenti della temperatura e della pressione modificano il substrato e il periodo della ricostruzione elicoidale in modo da creare nuovi colori; quindi possono essere utilizzati su apparecchiature che determinano la distribuzione della temperatura.

Secondo Brown e Goldberg però non ci sono differenze apprezzabili fra denti vitali e denti depulpati. Le alterazioni della temperatura sono state attribuite alle correnti d'aria; la trasmissione passiva di corrente elettrica dei tessuti paradentali era la sorgente maggiore della temperatura superficiale; invece la circolazione sanguigna dentale ed il metabolismo pulpare erano sorgenti di calore insignificanti. 

Un nuovo metodo per l'incappucciamento indiretto della polpa fatto con l'applicazione di una soluzione di fluoruro stannoso al 10% su dentina cariata è stato paragonato al metodo convenzionale con l'uso di un preparato di idrossido di calcio. L'uso del fluoruro stannoso ha due vantaggi: 

1. denti trattati con fluoruro stannoso mostrano dentina remineralizzata più dura,
2. maggiore radiodensità dei denti trattati con idrossido di calcio.

Spesso l'asportazione di tutta la dentina cariata può provocare l'esposizione pulpare che mette in pericolo la vitalità delle polpa. Con l'incappucciamento indiretto della polpa si cerca di diminuire questo rischio. con questo intervento si provoca la formazione di dentina secondaria; in secondo tempo, dopo la formazione della dentina secondaria si asporta la dentina cariata precedentemente senza il rischio dell'esposizione della polpa.

Con l'applicazione di fluoruro stannoso, la polpa non subisce alterazioni istologiche notevoli; per questo usando fluoruro stannoso viene aiutata la formazione di dentina secondaria meno permeabile. Prima dell'applicazione di questa soluzione bisogna verificare radiologicamente l'assenza di danno periapicale,reazione positiva al pulp test elettrico, nessun precedente di dolore, sensibilità alla percussione violenta e mobilità naturale.

Dopo l'uso della soluzione di fluoruro stannoso al 10%, nella cavità asciugata viene applicata un'otturazione provvisoria a base di ossido di zinco ed eugenolo; dopo dodici settimane viene accertata la formazione di dentina radiopaca, però la massa maggiore della neoformazione avviene in 48 giorni e si completa entro 90 giorni.

In ogni modo è certo che il fluoruro stannoso provoca la remineralizzazione di dentina demineralizzata ed in particolare reagisce con l'idrossiapatite residua nella dentina demineralizzata e forma Sn₃ F₃ PO₄.

Bibliografia:

• R.W. Phillips: Composite Restorative Resins
• G. Fiore-Donno, L. J. Baume: Etude histologique de la réaction pulpaire a l'égard fu nouveau matériau d'obturation.
• C. Gottfredsen: Physical properties oggi a plastic filling material.
• J.M. Mumford: Problems in electric pulp testing and dental algesimetry.
• J. N. Anderson: Applied dental materials.
• E.C. Combe: Notes on dental materials.
• D.C. Smith: A new dental cement.