La chirurgia orale nel paziente in terapia anticoagulante o antiaggregante

Introduzione

Anticoagulanti orali, eparina e antiaggreganti piastrinici costituiscono la basi farmacologiche per il trattamento e la prevenzione della patologia trombo-embolica, principali indicazioni all’utilizzo di tali farmaci sono: pazienti portatori di protesi valvolari cardiache, trattamento di trombosi venosa e tromboflebiti, fibrillazione atriale, embolia polmonare, malattie cerebrovascolari, cardiopatia ischemica ecc ecc.

In caso di interventi di chirurgia odontostomatologica l’odontoiatra deve esser sicuro che i sistemi coagulativi del paziente siano in grado di esplicare la loro funzione e di fermare l’emorragia.

Le problematiche coagulative dei pazienti che assumono anticoagulanti o antiaggreganti devono essere ben note all’odontoiatra che deve mettere in atto idonei accorgimenti preoperatori, intraoperatori e post-operatori per ridurre al minimo il rischio emorragico.

E’ inoltre da tener presente che alcuni farmaci di comune impiego in odontoiatria possono interferire con la terapia anticoagulante/antiaggregante del paziente. Ad esempio alcuni antibiotici (eritromicina, metronidazolo, tetracicline) possono potenziare l’effetto degli anticoagulanti orali, gli antiinfiammatori non steroidei,  alterando la funzionalità piastrinica, possono peggiorare la diatesi emorragica.

E' opportuno conoscere bene i farmaci che utilizza il paziente, come agiscono e quali esami ematologici monitorare.

 

Anticoagulanti orali

La terapia con anticoagulanti orali si basa sulla somministrazione di derivati della cumarina  (warfarin e acenocumarolo). Tali farmaci inibiscono la sintesi epatica di una determinata categoria di fattori della coagulazione (i fattori vit K-dipendenti).

Il più comune test per monitorare una terapia con anticoagulanti orali è il Tempo di Protrombina PT (o Tempo di Quick) , misura il tempo necessario alla formazione di un coagulo di fibrina indotto dalla Trompoplastina. Può essere valutato in secondi ( in tal caso il valore normale è circa 10-14)  o in percentuale  di discostamento rispetto alla curva di riferimento dei valori  di plasmi normali. (V.N. 75-110%). Il PT e’ un indicatore della via estrinseca e della via finale comune della coagulazione.

Tale test presenta una significativa limitazione derivante dalla tecnica di laboratorio utilizzata e dalla variabilità dei reagenti utilizzati nei vari laboratori di analisi. Questa limitazione viene superata con l’introduzione di un indice definito INR (International Normalized Ratio).

L’INR è un indice consente un’interpretazione univoca dei risultati indipendentemente dal laboratorio che ha eseguito l’esame ed esprime di quante volte il sangue del paziente è “meno coagulato” rispetto a quello di un soggetto normale.

E’ dato dal rapporto tra il PT del paziente e il PT medio della popolazione, entrambi espressi in secondi ed elevati ad un indice di sensibilità internazionale (ISI) che è un coefficiente calcolato calibrando il reagente (Tromboplastina) utilizzato dal laboratorio che ha eseguito il test con un reagente Standard Internazionale.

INR=(PT paziente/PT medio popolazione)^ISI

Il valore normale dell’INR è di 0,9-1,1.

Normalmente un paziente in terapia anticoagulante deve mantenere l’INR in un range compreso tra 2 e 3,5. La maggior parte delle procedure chirurgiche odontoiatriche richiede, per operare in sicurezza, valori terapeutici di INR < 3.

E’ opportuno non intervenire in caso di INR superiore a 3,5: valori di INR compresi tra 3 e 4,5 sono associati ad un rischio di fenomeni emorragici del 22%, per valori compresi tra 2 e 3 il rischio di eventi emorragici è del 4%.

In caso di chirurgia maggiore o in tutti quei casi in casi in cui si può ipotizzare un maggior sanguinamento intraoperatorio è prudente intervenire chirurgicamente solo con valori di INR fino a 2,5.

La regressione dell’effetto farmacologico dei dicumarolici avviene in 2-3 giorni dalla sospensione dl farmaco. La somministrazione di vit. K per os riporta alla normalità il PT  entro 24 ore circa.

La misurazione dell’INR deve avvenire a distanza di tempo ravvicinata dall’intervento di chirurgia orale che si va ad eseguire, al massimo 24 ore prima dello stesso, meglio se la mattina stessa dell'intervento.

 

Eparina

L’eparina interferisce sulla via intrinseca della coagulazione, il suo effetto dura 4-12 ore ed in caso di emergenza è rapidamente antagonizzabile con il solfato di protamina.

Il PTT (tempo di tromboplastina parziale) è l’esame principale per il monitoraggio della terapia eparinica, misura il tempo di formazione del coagulo indotto dalla tromboplastina parziale e dal contatto con una superficie che mima la parete del vaso. I valori normali son compresi tra 30 e 40 secondi (valori terapeutici in soggetti in trattamento con eparina sono di solito compresi tra 50 e 65 sec).

 

Antiaggreganti piastrinici

Gli antiaggreganti piastrinici (i più utilizzati sono ac acetilsalicilico, ticlopidina dipiridamolo) agiscono sulla parete piastrinica inibendone l’adesività in maniera irreversibile, viene impedita così la formazione del trombo nelle prime fasi dell’emostasi, determinano cioè una trombocitopatia acquisita su base farmacologica.

L’esame laboratoristico che consente di monitorare l’efficacia della terapia antiaggregante è il Tempo di Emorragia TE (il tempo necessario ad ottenere l’arresto di una piccola emorragia capillare causata dalla puntura di un polpastrello o del lobo di un orecchio). In pazienti non in trattamento il tempo di emorragia deve essere inferiore ai 6 minuti.

La conta piastrinica in pazienti in terapia antiaggregante piastrinica risulta invece totalmente normale con valori cioè compresi tra 150mila e 300mila piastrine per microlitro. Le piastrine nel sangue hanno una vita di circa 9 giorni  per questo la riduzione dell’effetto farmacologico degli antiaggreganti piastrinici avviene progressivamente a seguito della formazione di nuove piastrine nell’arco di circa una settimana.

In presenza di un tempo di emorragia inferiore a 20 minuti cioè 2-3 volte il valore normale in genere non è difficile controllare l’emorragia post-operatoria con metodiche emostatiche locali.

 

Precauzioni e accorgimenti da adottare

Secondo alcuni autori la chirurgia orale in pazienti in trattamento anticoagulante/antiaggregante andrebbe condotta sottoponendo il paziente a profilassi antibiotica sebbene talune patologie cardiache non comportino un aumentato rischio di sviluppare endocardite, questo per evitare il rischio di infezioni del coagulo o di un eventuale ematoma post-chirurgico.

Alcuni autori sconsigliano l’esecuzione di anestesia tronculare al nervo alveolare inferiore per ridurre il rischio di insorgenza di ematomi a livello della faccia mediale del ramo mandibolare.

La chirurgia deve essere la meno invasiva possibile.

Al termine dell’intervento si consiglia l’utilizzo di emostatici locali quali spugne di fibrina, cellulosa ossidata e la sutura della ferita.

La ferita inoltre andrà compressa onde favorire la coagulazione, con una garza imbevuta di una soluzione di acido tranexanico.

La garza non deve mai essere asciutta in quanto la rimozione di una garza asciutta potrebbe favorire l’asportazione del coagulo che si è formato e una ripresa del sanguinamento.

Al termine dell’intervento il paziente non dovrà masticare dal lato operato per non traumatizzare la ferita, dovrà preferire alimenti morbidi e freddi in prima giornata e potrà alternare sciacqui antisettici di clorexidina a sciacqui con soluzione di ac. tranexanico, tali sciacqui in prima giornata dovranno esser limitati al massimo e non dovranno esser troppo energici.

Se necessario come antiinfiammatorio si potrà ricorrere all’ibuprofene o al naprossene (li dovrà prescrivere l’odontoiatra) che interferiscono meno con la coagulazione (da evitare sicuramente l’ac. Acetilsalicilico) . Come analgesico farmaco di prima scelta è il paracetamolo.

Eventuali sospensioni o aggiustamenti del trattamento farmacologico antiaggregante o anticoagulante devono esser attentamente ponderati dal medico che ha prescritto la terapia (solitamente il cardiologo)  tenendo presente che in una  parte dei pazienti in terapia il rischio di fenomeni trombo embolici da sospensione della terapia è  più concreto del rischio di manifestazioni emorragiche importanti o comunque difficilmente controllabili.

In genere parlando della terapia anticoagulante orale, per valori di INR fino a 2,5-3 in caso di interventi semplici spesso non è necessario modificare la terapia,  se l’INR è superiore o è necessario eseguire interventi più complessi che comportano un notevole sanguinamento la TAO sarà adattata sospendendola 2-3 giorni prima dell’intervento; l’anticoagulante orale potrà essere sostituito dall’eparina con il ritorno alla terapia normale dopo 1-5 giorni dall’intervento.

Nessun adattamento farmacologico dovrà esser effettuato dal paziente stesso senza concordarlo preventivamente con il medico e senza informare l’odontoiatra che eseguirà l’intervento.

 

Data pubblicazione: 17 gennaio 2015