Microbiologia delle lesioni periapicali

Cosa sono le lesioni periapicali?

Le lesioni periapicali, dette comunemente granulomi (per via del loro aspetto granuloso) sono palizzate di cellule specifiche delimitate alla periferia della lesione da una capsula di tessuto, solitamente di tipo fibroso, di diametro variabile (a seconda della loro naturale evoluzione) che si formano in corrispondenza degli apici delle radici dei denti che hanno subito un danno, (ad es. una carie profonda, una frattura che ha causato la perdita di smalto e dentina o un infezione delle strutture che sostengono il dente e quindi la ridice nell' osso).

Ogni volta che un dente subisce un danno che raggiunge le strutture sensibili che lo compongono (dentina, polpa e parodonto), si viene a creare un processo infettivo. L'abbassamento quindi delle difese del dente, permette l'ingresso dei batteri che normalmente sono presenti nella bocca di ogni individuo.

L'organismo umano quindi mette in atto dei meccanismi di "difesa" attraverso il proprio sistema immunitario, producendo una barriera (la lesione periapicale) che impedisce la fuoriuscita dei batteri dal dente all' intero organismo, evitando in questo modo la loro diffusione e replicazione.

Rx endoorale di una tipica lesione periradicolare (freccia)

Va precisato che le lesioni periapicali, pur essendo prodotte a scopo "benefico" da parte dell' organismo, col tempo possono evolvere in lesioni più importanti come ad esempio le cisti  (cavità ripiene di liquido e solitamente più grandi dei granulomi, la cui parete é costituita internamente da tessuto epiteliale ed esternamente connettivo) che estendendosi possono determinare ulteriori danni all' osso in cui è alloggiato il dente (alveolo), provocandone la perdita (vedi foto).

Elemento dentale estratto a causa di una persistente lesione periapicale

Come si risolvono le lesioni periapicali?

Esistono tecniche odontoiatriche specifiche per risolvere le infezioni che provocano la formazione di lesioni periapicali, il più diffuso e utilizzato è il trattamento endodontico. Questo trattamento serve ad eliminare i batteri presenti nei canali delle radici dei denti mediante strumenti che con il loro movimento puliscono, sagomano e asportano i detriti e i batteri presenti nei canali delle radici nonche i nervi e i vasi sanguigni della polpa.

Tale procedimento mira a ridurre drasticamente la presenza dei batteri responsabili della reazione di difesa dell'organismo. Successivamente, dopo i lavaggi con disinfettanti specifici, i canali delle radici verranno sigillati con coni di gutta perca (una gomma che scaldata permette una chiusura ermetica del canale radicolare). 

Oggi questa tecnica è molto precisa, predicibile e affidabile quindi la probabilità di risoluzione della lesione periapicale è molto alta, garantendo la guargione e la consevazione dell' elemento dentale trattato. Normalmente dopo il trattamento la lesione in assenza di batteri si risolve in circa 8-10 mesi, riassorbendosi gradualmene e successivamente viene sostituita da tessuto osseo. 

Un ospite poco gradito... la flora microbica

I batteri presenti nei canali radicolari, che attivano le lesioni descritte pocanzi, sono, in un'elevata percentuale di casi, gli stessi che compongono la normale flora batterica orale e sono gli stessi responsabili della carie dentale delle malattie gengivali (parodontali). Più raramente sono batteri che provengono dalla pelle o dalla gola (mucosa faringea).

Le specie batteriche poco desiderate da prendere maggiormente in considerazione sono una combinazione di batteri aerobi (vivono in presenza di ossigeno) e anaerobi (vivono in assenza di ossigeno).

Tra i batteri aerobi si evidenziano i cocchi (forma rotondeggiante fig. 1) mentre gli anaerobi sono rappresentati dai cocchi e i bacilli (questi ultimi a forma di bastoncelli fig. 2). Fra le specie aerobie i germi che più frequentemente vegono riscontrati sono gli streptococchi (70%) e gli stafilococchi (5%); fra gli anaerobi gli streptococchi e peptostreptococchi sostengono più di un terzo delle infezioni periapicali

L'enterococco faecalis (anaerobio facoltativo che può crescere sia in presenza che in assenza di ossigeno) è la specie batterica più comunemente ritrovata in canali di denti che presentano lesioni periapicali persistenti (croniche).

 Cocchi (fig. 1)

Bacilli (Fig.2)

Dunque all'interno della lesione periapicale non sono presenti batteri?

Esattamente. La capsula fibrosa precedentemente descritta, contiene cellule del sistema immunitario, ovvero le cellule di difesa dell' organismo e alcune giovani cellule connettive e ossee che si attivano durante i processi di guarigione della lesione. Schematicamente è possibile suddividere una lesione apicale in "zone":

• la zona d'infezione posta nella parte teminale del canale radicolare (foro apicale) in cui le cellule del sistema immunitario si allineano a formare una membrana, per prevenire l'invasione batterica;
• la zona di contaminazione subito al di sotto della zona d'infezione,  che contiene sostanze irritanti provenienti dal canale radicolare;
• la zona di irritazione subito dopo in cui sono presenti cellule immunitarie dette macrofagi (gli spazzini dell' organismo);
• e infine la zona di stimolazione dove le cellule del tessuto connettivo e quelle ossee producono la capsula fibrosa attorno l'intera lesione.                                     

In conclusione...

L'eliminazione dei batteri presenti all'interno delle radici di denti infetti che sviluppano meccanismi di difesa, atti a contrastarne la diffusione nel corpo, non può verificarsi solo attraverso terapie farmacologiche, in quanto i farmaci impiegati per via orale (ad es. antibiotici), difficilmente raggiungono i canali radicolari infetti, risulta quindi fondamentale una terapia "meccanica"(la terapia endodontica) che risolverà l'nfezione "alla radice" e senza la quale non sarebbe possibile una guarigione definitiva della lesione apicale.

Rx di un grauloma periapicale in fase di guarigione dopo trattamento endodontico

Fonti:

• L'informatore endodontico, Vol. 1 No 4 1997;
• Endodonzia, autore: Francesco Somma, Ed. Masson;
• Manuale illustrato di Chirurgia Orale, autore: Matte Chiapasco, Ed. Masson;