Gestione della scialorrea: dalla diagnosi al botulino

La scialorrea (ipersalivazione o ptialismo) rappresenta una condizione patologica caratterizzata dal perdurare nel tempo di una eccessiva quantità di saliva nel cavo orale causata dalla diminuzione della clearance (drooling) o dalla iperproduzione di saliva. 
Tale accumulo può essere di tale entità da produrre scolo dalla cavità orale.

Fisologia

La saliva rappresenta il secreto (circa 1,5 litri/die) delle ghiandole salivari maggiori (parotidi, sottomandibolari e sottolinguali) e di svariate ghiandole minori.
E' costituita per il 99% da acqua e per il resto da vari composti organici ed inorganici, ha consistenza vischiosa per il contenuto di mucina.

Il 70% della produzione è a carico della sottomandibolare e della sottolinguale; in caso di necessità interviene la ghiandola parotide.

La saliva contribuisce alla pulizia meccanica della bocca, all’omeostasi orale, alla regolazione del pH orale; ha inoltre funzione batteriostatica e battericida (contiene lisozima), interviene nella formazione del bolo alimentare e l’enzima amilasi salivare, in essa contenuto, inizia la digestione degli amidi.

Il sistema nervoso parasimpatico (mediatore acetilcolina) innerva le tre ghiandole maggiori ed ha funzioni di tipo stimolatorio.

Il sistema simpatico (noradrenalina) determina invece la contrazione delle fibre muscolari intorno ai dotti salivari.

Condizioni cliniche di eccessiva produzione

• Gravidanza entro il 4º mese gestazionale;
• eccessiva introduzione di amidi;
• malattia da reflusso gastro-esofageo;
• disturbi epato-pancreatici, digiuno prolungato (per l'ipoglicemia);
• afte ed infezioni del cavo orale;
• neoplasie esofagee;
• posizionamento di protesi dentarie e parodontali;
• fratture del condilo mandibolare;
• patologie psichiatriche trattate con neurolettici;
• sindromi serotoninergiche;
• farmaci: Neurolettici (clozapina, olanzapina, risperidone), pilocarpina, ketamina, clorato di potassio, nitrazepam, verosimilmente anche per ridotta capacità deglutitoria;
• tossici: mercurio, rame, organofosafati, arsenico;
• condizioni fisiologiche di iperemotività (es sedute odontoiatriche) o stati fisiologici della vita (epoca della dentizione o senescenza).

Condizioni cliniche di ridotta clearance

• Infezioni oro-faringee e delle ghiandole salivari;
• patologie mascellari (frattura o dislocazione della mascella);
• esiti di radioterapia;
• disturbi neurologici (miastenia gravis, malattia di Parkinson; SLA, Paralisi Cerebrale Infantile, deficit dei nervi cranici inferiori, esiti di disturbi vascolari).

Manifestazioni cliniche

Questo sintomo può comportare la comparsa di diverse conseguenze fisiche e psicosociali molto limitanti per la vita di chi ne risulta affetto: fissurazioni, ragadi e screpolature periorali con possibilità di sovrainfezioni, alitosi con conseguenze immaginabili sulla vita di relazione.

Management

In primis occorre agire sulle cause scatenanti o condizionanti; quindi una corretta diagnosi etiologica è fondamentale.

L'approccio multidisciplinare è quello che porta ai risultati migliori.

I trattamenti logopedici possono essere d'aiuto migliorando il meccanismo di deglutizione e gli atteggiamenti posturali.

Dentisti e ortodontisti possono gestire eventuali malattie dentali ed orali e problemi di malocclusione.

Gli otorinolaringoiatri possono identificare e trattare cause di ostruzione aerodigestiva come macroglossia ed ipertrofia adenotonsillare che potrebbero comportare ridotta clearence salivare.

Il neurologo può essere coinvolto nella diagnostica di forme secondarie a patologie neurologiche centrali o in caso di coinvolgimento di nervi cranici o ancora nella gestioen terapeutica, ad esempio nelle procedure infiltrative con tossina botulinica.

I trattamenti debbono essere proposti per step graduali, da quelli a minor invasività (terapie farmacologiche, supporto fisioterapico) a quelli più invasivi.

Farmaci anticolinergici

La scopolamina (cerotti) ed il glicopirrolato si sono dimostrati efficaci nel ridurre la scialorrea, ma il loro utilizzo può essere gravato da diversi effetti collaterali (tachicardia, ritenzione urinaria,visione offuscata, disequilibrio,stato confusionale), da considerare in pazienti anziani, con poplipatologia.

Rimedi omeopatici o fitoterapie: usati l'iperico, il pilocapinum e la lobelia inflata.

Tossina botulinica

Una segnalazione particolare, anche per esperienza personale in merito, riguarda il trattamento infiltrativo delle ghiandole salivari con tossina botulinica (in genere il sierotipo A, anche se in letteratura sono segnalati studi con il B); al momento il suo utilizzo è off-label ma vi è ampia letteratura negli ultimi 15 anni in ambito neurologico e non solo e sono in corso studi a possibile valenza registrativa.

Il trattamento infiltrativo della ghiandole parotidi e sottomandibolari “blinded” o sotto guida ecografica si è dimostrato sicuro ed efficace, anche in ambito pediatrico, in svariate condizioni neurologiche (malattia di Parkinson, paralisi cerebrale infantile, palliazione di SLA, esiti di malattie cerebrovascolari).

La durata dell'effetto è descritta fino a 5 mesi; generalmente in un'unica seduta previa blanda anestesia topica si infiltrano bilateralmente dette strutture ghiandolari con un dosaggio complessivo max di 75-100 UI (Botox ® o Xeomin ®); non esiste una consensus sui dosaggi da adottare.

La procedura è ben tollerata dal paziente; nel soggetto pedriatico potrebbe rendersi necessaria una sedazione; sono descritti dolorabilità e arrossamento-lieve tumefazione in sede di inoculo nei giorni successivi che traggono beneficio dalla sooministrazione di antidolorifici-antiinfiammatori. L'eventuale secchezza del cavo orale può essere trattata con gel topici.

I risultati possono essere valutati con semplici scale somministrate ai pazienti tra i cui items ad esempio si considera il consumo giornaliero di fazzoletti di carta.

Interventi chirurgici

Si ricordano la legatura dei dotti salivari e la escissione della ghiandola parotide e/o sottomandibolare e/o sottolinguale.

Esiste anche la possibilità di trattamento di denervazione delle ghiandole salivari agendo sul plesso timpanico e la corda del timpano a livello dell'orecchio medio, con la possibilità di una reinnervazione spontanea entro i due anni.

Bibliografia

Lakraj AA et al - Sialorrhea: anatomy, pathophysiology and treatment with emphasis on the role of botulinum toxins Toxins 2013 21; 5(5) 1010-31