Il dente del giudizio: quando è necessario estrarlo?

Introduzione

L’ estrazione del dente del giudizio (detto anche 3° molare o ottavo dente) rappresenta l’intervento di chirurgia orale più frequentemente eseguito in ambito odontoiatrico.

Solitamente la necessità di estrarlo è conseguenza di problematiche correlate alla sua inclusione. 
Il dente del giudizio è il dente più frequentemente incluso, ha una prevalenza di inclusione del 20-30%. Più frequente l’inclusione dell’inferiore rispetto al superiore.

 

Dente incluso e dente ritenuto

Innanzitutto dobbiamo definire cosa vuol dire dente incluso e distinguere la condizione di inclusione da quella di dente ritenuto.

Per dente incluso si intende un dente, con la radice ormai completamente formata, che non è erotto oltre i tempi fisiologici in cui avrebbe dovuto fare la sua comparsa in arcata.

Con il dente ritenuto abbiamo invece una mancata eruzione entro i tempi fisiologici con la radice che è però immatura, per cui c'è ancora una residua possibilità di eruzione.

Tutti gli elementi dentari attraversano una fase del processo di eruzione durante la quale possono apparire non erotti o parzialmente erotti pur non essendo inclusi o ritenuti e questo semplicemente per il motivo che in quel dato momento non è ancora giunto il periodo fisiologico della loro eruzione (fig 1).

fig. 1

L’inclusione del dente del giudizio

Il dente del giudizio erompe fisiologicamente tra i 18 e i 25 anni ma non è infrequente assistere ad una sua eruzione più tardiva.

Quando rimane incluso, l’inclusione può essere totale o parziale, in questo secondo caso la sua corona è parzialmente visibile in bocca (fig. 2). E’ questa seconda la condizione che si associa più frequentemente a disturbi che portano poi alla necessità di una sua estrazione.

fig. 2

L’inclusione dentaria il più delle volte è dovuta a mancanza di spazio in arcata (i denti del giudizio sono gli ultimi elementi dentari a comparire in arcata) o ad un loro sviluppo in una posizione anomala (figg. 3, 4, 5, 6).

fig. 3  fig. 4
fig.5  fig.6

Indicazioni all’estrazione

Un’estrazione dentaria rappresenta un intervento chirurgico vero e proprio (fig. 7) e come tale comporta rischi e complicanze più o meno gravi che devono esser considerati in un corretto bilancio pre-operatorio. Per tale motivo nessun elemento dentario, compresi i denti del giudizio, dovrebbe esser estratto senza una giusta indicazione.

fig.7

Possiamo distinguere le indicazioni all’estrazione del dente del giudizio in:

1. indicazioni terapeutiche: quando l’estrazione è finalizzata al trattamento di una patologia in atto non altrimenti curabile,
2. indicazioni strategiche: quando l’estrazione ha lo scopo di facilitare altri trattamenti (ad esempio ricostruzioni a carico del vicino secondo molare, ortodonzia, implantologia ecc.),
3. indicazioni profilattiche: quando l’estrazione ha lo scopo di ridurre i rischi derivanti da probabili danni futuri.

Le patologie più spesso correlate all’inclusione del dente del giudizio sono:

• pericoronite o processi infettivi (ascessi, celluliti osteomieliti ecc.)
• lesioni cariose a carico del dente del giudizio con o senza concomitante patologia pulpare o periapicale
• lesioni cariose, parodontali o riassorbimenti radicolari a carico del 2° molare
• cisti (il dente del giudizio incluso nel 2-4% dei casi si associa a cisti follicolare)
• tumori odontogeni: l’insorgenza di tumori odontogeni da dente del giudizio incluso è più rara rispetto a quella delle cisti. Il più frequente è senza dubbio l’ameloblastoma (figg. 8, 9, 10).

fig. 8  fig.9  fig.10

La più comune indicazione all’estrazione del dente del giudizio è rappresentata dalla pericoronite (fig. 11) che è un’affezione infettivo/infiammatoria a carico dei tessuti molli che circondano la corona di un dente non completamente erotto che, per tale motivo, risulta difficile da mantener pulito con le normali pratiche di igiene orale.

fig.11

Studi scientifici dimostrano che l’affollamento degli incisivi inferiori non è correlato in modo significativo all’inclusione dei denti del giudizio inferiori. Pertanto non è corretto procedere all’estrazione profilattica dei denti del giudizio nel tentativo di prevenire tale possibile affollamento.

 

Complicanze

Esaminiamo ora quelle che son le complicanze che possono associarsi all’intervento di estrazione del dente del giudizio:

• lesioni nervose a carico del nervo alveolare inferiore o del nervo linguale (ottavi inferiori)
• dislocazioni del dente o di qualche sua parte nel seno mascellare (ottavi superiori)
• comunicazioni tra cavo orale e sono mascellare (oro-antrali)possibile complicanza dell’estrazione degli ottavi superiori
• fratture iatrogene della mandibola (ottavi inferiori)
• danni iatrogeni a carico del vicino 2° molare
• alveolite post-estrattiva
• emorragia
• processi infettivi
• dolore post-operatorio
• contrattura dei muscoli masticatori fino al trisma severo
• edema
• ecchimosi
• enfisema sottocutaneo

 

Conclusioni

A tutt’oggi non ci sono studi scientifici randomizzati a lungo termine che paragonano i vantaggi di una precoce estrazione profilattica dei denti del giudizio rispetto alla loro non estrazione in assenza di patologia.

Alcuni studi scientifici che considerano il breve medio periodo sembrano suggerire che l’estrazione profilattica (dunque in assenza di problematiche o patolgie) dei denti del giudizio non è consigliabile rispetto alla non estrazione come non è consigliabile procedere all’estrazione di un dente del giudizio se questo è totalmente incluso, asintomatico e privo di patologia.

Ovviamente, come molto spesso capita in medicina, sull’argomento esistono pareri discordanti basati su argomentazioni tutte meritevoli di dovuta considerazione.

Ad esempio è indubbiamente vero che una estrazione in una fase di sviluppo precoce del dente del giudizio (germectomia), dunque prima che il processo eruttivo possa aver creato problematiche che rendono l'intervento improcrastinabile, risulta meno indaginosa e meno rischiosa dal punto di vista delle complicanze rispetto ad una estrazione in un soggetto adulto in cui il dente del giudizio abbia ultimato il suo sviluppo ponendosi magari con le estremità radicolari in un rapporto di contiguità con strutture nobili quali il fascio vascolo-nervoso alveolare inferiore.

Ciascun operatore basandosi su quella che è la propria esperienza e formazione saprà consigliare ai propri pazienti quella che è la condotta più corretta da seguire in ciascun caso.

Naturalmente è sconsigliabile l’estrazione in tutti quei casi in cui l’intervento espone il paziente a dei rischi per la sua salute che superano i possibili benefici derivanti dall’estrazione.

Come qualsiasi altro intervento chirurgico, l’estrazione del dente del giudizio va effettuata solo in presenza di precise indicazioni anche in considerazione del fatto che l’intervento è spesso associato ad una significativa morbilità (disagio post-operatorio) che comprende dolore e gonfiore ma può esser caratterizzato anche da segni e sintomi più importanti che scaturiscono da complicanze il cui rischio di insorgenza è talvolta difficilmente eliminabile totalmente anche dopo un corretto bilancio preoperatorio.

 

 

Approfondimenti bibliografici

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Data pubblicazione: 11 marzo 2013