La candidosi orale

Eziopatogenesi ed epidemiologia

E’ la più comune infezione micotica del cavo orale. Affezione dovuta ad infezione da miceti del genere Candida. Il principale responsabile è la Candida Albicans (90% dei casi) un fungo che si riscontra nella flora saprofita normalmente presente nella mucosa orale e gastrointestinale del 40-60% dei pazienti sani.

In determinate condizioni che hanno come comune denominatore una alterazione della normale flora microbica orale e/o una riduzione delle capacità di difesa dell’organismo, la Candida si comporta da patogeno opportunista rendendosi responsabile di quadri infiammatori acuti o cronici.

Fattori predisponenti sono: diabete, terapie antibiotiche, xerostomia (scarsa produzione salivare), terapie cortisoniche, stati di immunodepressione e immunodeficienza (AIDS), scarsa igiene orale soprattutto se associata all’utilizzo di protesi mobili, disturbi endocrini (diabete, ipoparatiroidismo, ipofunzionalità surrenalica ecc.) pazienti defedati, anemia da carenza di ferro, deficit di vit B12, di folati ecc.

La candidosi oro-faringea è presente nel 5% dei neonati, nel 5% dei pazienti oncologici, nel 10% dei pazienti ospedalizzati, nel 30% dei portatori di protesi mobili, nel 40% dei soggetti con infezione da HIV. Questa infezione è inoltre frequente nei pazienti trattati con radioterapia o chemioterapia (50-70%) per il trattamento di leucemie o tumori solidi.

L’infezione da Candida è generalmente superficiale interessando le superfici esterne delle mucose o delle zone cutanee coinvolte. In pazienti fortemente debilitati o immunodepressi, come ad esempio i malati di AIDS l’infezione può estendersi al canale alimentare, alle vie broncopolmonari ecc.

Clinica

La candidosi presenta aspetti clinici variabili, frequentemente il reperto è occasionale e asintomatico, in alcuni pazienti può esser presente sensazione di bruciore, alterazione della sensibilità gustativa (percezione di sapore metallico) e dolore alla deglutizione, quest’ultimo sintomo è indicativo di una estensione del processo infettivo al faringe.

I quadri clinici più comuni sono:

Candidosi acuta pseudo membranosa: comune nell’infanzia nei pazienti anziani, negli immunodepressi o debilitati. Sono presenti placche bianche soffici o gelatinose che crescono in maniera centrifuga per poi unirsi a formare lesioni più grandi. Tali placche sono composte essenzialmente da colonie fungine, prodotti del loro metabolismo cellule infiammatorie e detriti cellulari, possono essere asportate per sfregamento lasciando una mucosa eritematosa. Il classico “mughetto” dei bambini altro non è che una Candidosi Pseudomembranosa. Le localizzazioni più frequenti sono a livello genieno (mucosa delle guance) palatale e orofaringeo.

Candidosi eritematosa o atrofica: si riscontra di frequente sul dorso linguale dove appaiono aree eritematose dovute ad atrofia delle papille. Può essere acuta, dovuta ad esempio a terapia antibiotiche ad ampio spettro che hanno determinato alterazioni della flora saprofita orale e talora a terapie con cortisonici per via inalatoria, o può essere cronica tipica dei portatori di protesi mobili (stomatite da protesi) con aree eritematose localizzate sulla mucosa palatale coperta da protesi mobili superiori. E’ presente bruciore che si accentua con l’assunzione di cibi caldi e speziati.

La Glossite Romboidea Mediana una volta considerata una anomalia anatomica è oggi considerata una candidosi atrofica in cui è presente un’ampia area eritematosa al centro del dorso linguale.

Candidosi cronica iperplastica: di raro riscontro, forma tipica dei fumatori, le lesioni si riscontrano più spesso ma non esclusivamente nella zona retro commissurale (nella mucosa degli angoli della bocca) l’aspetto bianco delle lesioni non è dovuto all’ammassarsi delle colonie fungine ma ad una aumentata produzione di cheratina da parte dell’epitelio della mucosa orale un meccanismo di difesa che l’organismo mette in atto per limitare la dannosità dei prodotti del metabolismo fungino.

Le lesioni bianche a differenza di quelle presenti nella forma pseudomembranosa non sono asportabili per sfregamento. E’ definita anche Leucoplachia da candida. Istologicamente è di frequente riscontro la displasia epiteliale (difetto di maturazione delle cellule epiteliali). E’ una lesione a rischio oncologico. Le leucoplachie colonizzate da Candida hanno un rischio di trasformazione maligna più elevato in quanto la Candida produce nitrosamine che sono sostanze cancerogene.

Candidosi muco-cutanea: rara, con tale termine si intende un gruppo di condizioni piuttosto diverse da quelle sopra presentate. Sono interessate le mucose la cute e gli annessi cutanei come le unghie da lesioni costituite da placche non asportabili per sfregamento e lesioni eritematose. Può associarsi ad endocrinopatie (ipoparatiroidismo, malattia di Addison ecc.) a difetti del metabolismo del ferro e dell’immunità cellulo mediata.

Cheilite angolare: sono presenti ragadi su una base eritematosa agli angoli della bocca. Tipica dei pazienti edentuli. Oltre alla Candida gioca un ruolo chiave in questa lesione un batterio lo Stafilococcus Aureus. Spesso è precipitata da fattori predisponenti, quali l’anemia sideropenia, che dovrebbero sempre essere indagati mediante uno screening ematologico.

Per approfondire:La lingua a cartina geografica o glossite migrante

Diagnosi

Per giungere alla diagnosi è di solito sufficiente l’esame clinico, nei casi dubbi può essere utile l’esame colturale da prelievo microbiologico (tampone) tenendo presente che, essendo la Candida un commensale presente anche nella mucosa sana, non è detto che la positività a tale esame stia sempre ad indicare che il paziente è affetto da candidosi.

Utile ai fini diagnostici può essere lo striscio su vetrino colorato mediante PAS (acido periodico di Shiff) o trattato con idrato di potassio al 10% e successivamente osservato al microscopio.

Il prelievo bioptico con conseguente esame istologico (effettuato sempre dopo opportune colorazioni) è indicato nelle forme iperplastiche per escludere la presenza di displasia o alterazioni di carattere neoplastico.

L'esperto risponde: Perché ho le placche in gola?

Terapia

La terapia prevede, oltre all’eliminazione ove questo possibile dei fattori predisponenti, l’utilizzo di antimicotici topici quali la nistatina il miconazolo o amfotericina B. La regressione avviene in 1-2 settimane ma la terapia va protratta per alcuni giorni dopo la scomparsa dei sintomi per essere sicuri dell’eradicazione del fungo.

Gli antimicotici per via sistemica sono indicati in quelle forme resistenti al trattamento topico o in pazienti affetti da immunodeficienze. I farmaci più usati sono il ketoconazolo, il fluconazolo e l’itraconazolo.

Approfondimenti bibliografici

• Montagna F, Ferronato G, Martinelli F. Patologia orale orientata per problemi: diagnosi differenziale e terapia. Editore Promoass 2000
• Ficarra G. Manuale di Patologia e Medicina Orale. McGraw – Hill Libri Italia 1998
• Mitchell DA, Mitchell L. Manuale Oxford di Odontoiatria Clinica 2à edizione. Centro Scientifico Editore 1998
• Regezi JA, Sciubba JJ. Patologia Orale, dalla diagnosi alla terapia. 3à edizione. Antonio Delfino Editore 2001