Impianto osteointegrato: monofasico o bifasico?

Differenza tra impianto sommerso o scoperto

Inserire un impianto osteointegrato per la sostituzione di un dente mancante e' una procedura ormai standardizzata e altamente testata da decenni di applicazione , di verifiche e da milioni di impianti ormai inseriti in tutto il mondo .

Ciononostante esistono alcune differenze tra le varie tecniche (tutte egualmente valide) che debbono essere spiegate al paziente a cui viene proposto l'inserimento di un impianto.

Una di queste variabili e' rappresentata dalla scelta che il dentista implantologo puo' fare in merito all'inserimento dell'impianto in una unica fase oppure in due fasi.

Vorrei spiegarvi in questo articolo le differenze tra i due tipi di scelta.

In pratica c'è una decisione che il dentista deve prendere , in base alla sua esclusiva valutazione ed esperienza e cioe' se , una volta che ha inserito nell'osso l'impianto, lasciare che esso sporga dalla gengiva immediatamente oppure se differire ad un tempo successivo l'emergenza dell'impianto nel cavo orale.

Sistematica ad una una sola fase

Generalmente , quando si inserisce un impianto questo viene lasciato emergere dalla gengiva , durante la fase di integrazione dell'osso , usando direttamente impianti che sono stati espressamente studiati per questa situazione detti "transmucosi" oppure avvitando sull'impianto una vite "tappo" che emerge dalla gengiva .

Lo scopo di questa tecnica e' quella di fare contemporaneamente guarire l'osso attorno all'impianto e la gengiva attorno alla vite tappo o all'impianto stesso che emerge dall'osso , in modo che , trascorso il periodo necessario per la osteointegrazione, semplicemente svitando la vite tappo si otterra' a il cosidetto "profilo di emergenza" della corona, cioe' una svasatura della gengiva da cui il dente finto emergera' in maniera naturale.

Questo profilo e' ovviamente determinato dalla vite tappo che generalmente e' cilindrica,ma in alcuni casi(generalmente quelli piu'rilevanti dal punto di vista estetico) puo' essere sostituita da un dente provvisorio che guidera' la gengiva in una forma piu' rispondente a quella di un dente naturale . Non entrero' qui nel merito della protesizzazione immediata o del carico immediato , perche' richiederebbe una trattazione a parte.

In definitiva di tratta di avere un "buco" da cui uscira' il nuovo dente.

Questa e' la procedura standard nei casi di osso maturo, cioe' di una zona in cui il dente e' stato estratto molto tempo prima e l'osso e la gengiva si sono completamente riformati, e non ci sono particolari esigenze di tipo estetico o rigenerativo.

Sistematica a due fasi

Ci sono pero' alcune altre situazioni in cui e' consigliabile lasciare l'impianto sommerso sotto la gengiva , senza avvitare sopra una vite tappo.

In queste situazioni l'impianto viene coperto da una vitina di copertura posta a filo dell'impianto stesso(che a sua volta viene posizionato allo stesso livello della cresta ossea) e sopra di esso la gengiva viene suturata in modo da coprirlo completamente.

Lo scopo di questa variante e' quella di lasciare indisturbato l'impianto a guarire senza l'interfenza batterica determinata dalla esposizione nel cavo orale ( infetto) o quando si voglia avere una maggiore sicurezza che nella fase di osteointegrazione non si sviluppino sull'impianto micromovimenti che potrebbero rendere vano il suo attecchimento nell'osso.

Questo tipicamente avviene durente le procedure di aumento o di ricrescita di osso , con o senza membrane che fungano da barriera e che non devono essere esposte nel cavo orale .

Il risultato pratico in questo caso e' che bisogna passare attraverso una seconda piccola fase chirurgica , (Sistematica a due fasi) determinata dalla necessita' di fare emergere l'impianto dalla gengiva ( con l'ausilio della vite tappo o di un provvisorio) , che pero' avviene a osteointegrazione avvenuta, cioe' quando l'impianto e' già bloccato nell'osso , essendo passate molte settimane dal suo inserimento.

Vediamo allora una situazione in cui coesistono le due tipologie di impianto:

Nella parte destra potete vedere una vite tappo( vite di guarigione) che emerge dalla gengiva. Al di sotto e' posizionato un primo impianto.

Nella parte vuota invece, al di sotto della gengiva e' stato posizionato un secondo impianto che e' completamente sommerso, perche' in quella zona era necessario procedere a rigenerazione ossea.

Passato il periodo della integrazione dei due impianti c'e' la necessita' di scoprire l'impianto sommerso.

Ecco allora che facendo una piccola dose di anestetico si provvedere ad incidere la mucosa come nella foto che segue:

Ed ecco emergere il secondo impianto , su cui viene avvitata una vite di guarigione (vite tappo) e poi suturato.

Si aspetta una settimana per staccare le suture e si aspetta la completa guarigione della gengiva ( almeno 1 mese ) per poi prendere contemporaneamente l'impronta dei due impianti e fare realizzare la relativa protesi.

Criteri di scelta tra le due tipologie

La scelta tra lasciare l'impianto sommerso o  emerso e' una scelta fatta in assoluta autonomia  dal dentista implantologo  in relazione alla  situazione che lui rileva  in quel sito specifico e in quello specifico paziente .

Quindi non esiste un criterio assoluto di scelta.

Posto che  attualmente la scelta standard e' quella di lasciare esposto nel cavo orale l'impianto al momento della prima chirurgia, specialmente se l'impianto usato e' un impianto esattamente studiato per questa evenienza(impianti transmucosi),esistono purtuttavia alcune situazioni tipo in cui si opera la scelta di lasciare sommerso l'impianto che cerchero' di elencare:

• situazioni di scarsa stabilita' primaria dell'impianto come accade in osso particolarmente scadente dal punto di vista qualitativo e/o quantitativo(osso D4) con l'obiettivo di evitare assolutamernte qualsiasi movimento sull'impianto durante le prime delicate fasi della osteointegrazione
• situazioni in cui in contemporanea all'inserimento dell'impianto di voglia procedere a rigenerazione ossea e quindi e'imperativo che non ci sia una contaminazione batterica dei materiali ( sostituiti ossei , membrane) usati per la rigenerazione stessa
• negli impianti postestrattivi immediati quando si voglia avere la sicurezza che l'impianto posizionato in un sito postestrattivo non rischi la contaminazione batterica
• Nelle situazioni in cui gia' in partenza si prevede la necessità di  aumenti  di forma o di volume del tessuto gengivale attorno agli impianti  e quindi e' indispensabile avere una gengiva indenne sopra l'impianto al momento della riapertura
• quando il paziente presenta situazioni di rischio che aumentano la possibilita' di non osteointegrazione dell'impianto ( forti fumatori scarsa igiene orale)  per cui si preferisce ridurre  i fattori di rischio

In definitiva quindi, la scelta tra lasciare l'impianto sommerso o emerso spetta al chirurgo implantologo in relazione a situazioni differenti e l'unico svantaggio della seconda situazione e' quella di dovere attendere almeno 1 mese in piu' rispetto alla prima e a sottoporsi ad un secondo piccolo intervento per la scopertura dell'impianto.

Va rilevato che questo secondo atto chirurgico e' veramente minimale e non comporta che scarsissimi disagi per il paziente .