L'osteonecrosi dei mascellari nei pazienti in trattamento con bifosfonati

I bifosfonati (BF) sono farmaci utilizzati nel trattamento di patologie ossee quali osteoporosi, morbo di Paget, osteogenesi imperfecta, tumori ossei. Circa il meccanismo d'azione, basta sapere che tali farmaci hanno un'elevata affinità per il calcio, si legano all'osso mineralizzato andando poi ad inibire il riassorbimento osseo mediato dagli osteoclasti, cellule coinvolte nei processi di rimodellamento osseo. Un ulteriore meccanismo d'azione è spiegabile con la loro attività antiangiogenica.

Negli ultimi anni si è assistito ad un notevole incremento nell'uso di tali farmaci tanto che oggi figurano tra i 20 farmaci più prescritti al mondo e si calcola che ogni anno si superino i 190 milioni di prescrizioni mondiali di BF orali. Negli ultimi anni son comparse sempre più numerose segnalazioni di casi di Osteonecrosi dei mascellari (ONJ) insorte in pazienti in trattamento con BF sia endovenosi (ev) che per via orale (os).

Clinica

Le lesioni possono essere inizialmente asintomatiche. Può essere presente tumefazione e arrossamento dei tessuti gengivali. Dopo un periodo di tempo variabile possono comparire esposizioni ossee che possono infettarsi, generalmente in questa fase è presente dolore e aumenta il fastidio per il paziente. In caso di difese immunitarie carenti, patologie sistemiche (diabete), assunzione concomitante di altri farmaci (cortisone) o denti compromessi e infetti, l’area di necrosi può avanzare e dare complicanze pericolose e invalidanti quali ascessi e flemmoni (estesa raccolta di pus non circoscritta).

La radiografia panoramica, raccomandata come indagine di prima istanza, spesso (ma non sempre) documenta aree di distruzione ossea a margini irregolari associate a zone di osteosclerosi e eventuali sequestri di osso necrotico.

Lo sviluppo delle osteonecrosi da bifosfonati può avvenire spontaneamente oppure essere conseguente a traumatismi reiterati (vecchie protesi mobili che, non più stabili, feriscono i tessuti oppure radici appuntite) o a manovre di tipo odontoiatrico. Nonostante sia stato accertato il rapporto patogenetico tra trauma chirurgico odontoiatrico ed insorgenza dell'ONJ, sono stati segnalati numerosi casi ad insorgenza spontanea, possibile inoltre che molti casi classificati come effetto di estrazioni erano presenti già in precedenza al trauma chirurgico.

La regionalità del fenomeno a livello nelle ossa mascellari può dipendere da vari fattori: le ossa mascellari son separate dai batteri presenti normalmente nel cavo orale solamente da una mucosa molto sottile e dal periostio, qualsiasi trauma in grado di lesionare tale sottile rivestimento può causare un passagio di materiale settico nel sottostante piano osseo, inoltre i denti sono di sovente sede di infezione che tende a propagarsi ai tessuti parodontali e al sottostante osso. Inoltre le ossa mascellari son soggette ad una intensa attività di rimodellamento osseo e dunque il farmaco, che ha spiccata tendenza a depositarsi nelle ossa, è in grado di concentrarsi rapidamente e in grandi quantità proprio in questa sede.

Epidemiologia

L’incidenza va dallo 0,01% dei BF a somministrazione orale al 13,6% dei BF a somministrazione endovenosa. Un dato sicuro è che il rischio è superiore per l'utilizzo di BF a somministrazione ev, specificamente quelli contenenti un amino gruppo (amino bifosfonati) o una catena laterale contenente azoto nella molecola, parliamo di farmaci come il pamidronato o lo zoledronato. Attualmente il farmaco maggiormente coinvolto sembrerebbe lo zoledronato.

Il rischio di ONJ cresce con l'aumento del tempo di esposizione al farmaco passando. Pazienti che sono in terapia da meno di 3 mesi hanno un rischio di sviluppare la malattia molto basso, paragonabile ai pazienti che non sono in terapia.

I bifosfonati si fissano e restano legati al tessuto osseo per tempi molto lunghi basti pensare che l'inibizione del riassorbimento osseo è mantenuto per almeno 5 anni dalla cessazione della terapia e dopo 10 anni la matrice ossea rilascia ancora 10mg/die di BF.  A questa constatazione consegue la considerazione che è di scarsa utilità sospendere la somministrazione di BF (con i quali magari si è in trattamento da anni) poco prima di sottoporsi ad interventi odontoiatrici.

Fattori di rischio

I fattori di rischio per lo sviluppo di queste lesioni sono: l'impiego concomitante di corticosteroidi o di altri farmaci ad attività antiangiogenica, la presenza di parodontopatie (piorrea), l'immunodepressione, la gravità della patologia di base (rischio più elevato in pazienti con mieloma o metastasi ossee), la presenza di diabete, la necessità di sottoporsi ad interventi odontoiatrici invasivi (estrazioni, chirurgia endodontica o parodontale, implantologia).

Terapia

La terapia delle osteonecrosi conclamate prevede l’assunzione di antibiotici sistemici e antibatterici locali ed è associata al trattamento chirurgico delle lesioni. Scarsi riultati si sono avuti invece con la terapia iperbarica.

Come prevenire

Molto importante è la prevenzione: il paziente in trattamento con bifosfonati che si reca dall’odontoiatra deve comunicare l’assunzione del farmaco (posologia e tempo di assunzione) e il dentista provvederà ad effettuare le eventuali manovre invasive indispensabili previste dal piano di trattamento (ad esempio estrazioni) sotto copertura antibiotica.

Prima di intraprendere una terapia con bisfonati (soprattutto se si tratta di assunzione per via endovenosa) è di fondamentale importanza prevenire la possibilità di sviluppare ONJ effettuando una visita odontoiatrica specialistica in modo da eliminare dal cavo orale i fattori di rischio (estrazioni di radici e/o denti compromessi, ablazioni del tartaro profonde, ribasatura vecchie protesi).

Fonti Bibliografiche

• Vescovi P. Osteonecrosi dei mascellari e bifosfonati-terapia odontoiatrica e prevenzione. Tecniche nuove 2008
• Marx R E. l’Osteonecrosi dei mascellari da bifosfonati. Quintessenza edizioni S.r.l. 2009
• American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons Position Paper on Bisphosphonate- Related Osteonecrosis of the Jaws. J Oral Maxillofac Surg 65: 369-376, 2007
• Ministero della salute - AIFA: " Osteonecrosi della mandibola e bifosfonati", Reazioni 2007 marzo; 1(1):6