Il Glaucoma

Dal 1880 il termine Glaucoma si usava per indicare una pressione intraoculare superiore a quello che statisticamente é il range di normalità (10-20 mmHg).

Ai nostri giorni riteniamo che questo termine racchiuda una serie di neuropatie ottiche progressive caratterizzate tutte da un danno al nervo ottico causato molto spesso, ma non sempre, da un’elevata pressione intraoculare.

L’aumento di pressione, se non trattato, può danneggiare le fibre nervose che formeranno il nervo ottico e questo si manifesta con un peggioramento della capacità visiva, inizialmente nella periferia del campo visivo, per poi arrivare alla cecità.

Da cosa é determinata la pressione oculare dell’occhio?

Dall’umore acqueo, un liquido trasparente che fornisce nutrienti alla cornea e al cristallino, partecipa alla corretta messa a fuoco, essendo un mezzo refrattivo, e mantiene tonica la camera anteriore. Viene prodotto dalle cellule non pigmentate del corpo ciliare, struttura che fa parte della tonaca vascolare dell’occhio congiungendo l’iride alla coroide.

Una volta secreto dietro al cristallino (1), una piccola parte sfocia in camera posteriore (2) mentre la maggior parte del liquido fluisce in avanti attraverso il forame pupillare (3) e viene riassorbito in corrispondenza dell’angolo irido-corneale attraverso 2 vie: l’80% attraverso il trabecolato e il 20% dalla via uveosclerale(4). Lo squilibrio tra la produzione ed il riassorbimento da origine ad un eccesso di liquido che innalza la pressione intraoculare.

Quali sono i sintomi?

Purtroppo questa patologia é asintomatica fino agli stadi più avanzati quando il danno alle fibre nervose é così esteso da causare la cosiddetta ‘Tunnel vision’ ovvero la perdita della visione periferica.

CAMPO VISIVO NORMALE

CAMPO VISIVO TUBULARE

Essendo un danno a delle cellule nervose, al giorno d’oggi, non vi é modo di recuperare la vista perduta perciò é estremamente importante fare visite annuali se in famiglia si hanno casi di glaucoma.

Come fare diagnosi?

Diciamo subito che controllare la pressione dell’occhio non basta. Una pressione maggiore di 20 mmHg non ha un gran significato diagnostico perché potrebbe esser falsata dallo spessore corneale, d’altra parte una pressione nei limiti non esclude un glaucoma; controllare il fondo dell’occhio ed in particolare la papilla ottica (cavità dove aggettano tutte le fibre nervose della retina per dare origine al nervo ottico) é importante per capire se c’é già stato un danno alle fibre.

L'esame principale per monitorare l'andamento della patologia rimane tutt'oggi lo studio del Campo Visivo misurato tramite il Perimetro Automatico.

Indagini più sofisticate, come l'OCT del nervo ottico, si possono fare per rilevare un danno iniziale alle fibre nervose retiniche e misurare l'escavazione papillare.

Ci sono diversi tipi di glaucoma?

Esistono diverse classificazioni riguardo questa patologia, la più comune é quella basata sul meccanismo di ostruzione al deflusso. Questa distingue una forma detta ‘ad angolo aperto’ ed una ‘ad angolo chiuso’.

Nella prima, la più comune, osserviamo un angolo irido-corneale normale, ciò nonostante il riassorbimento dell’umore acqueo é ridotto. Non si conosce con assoluta certezza il meccanismo ma tra le varie ipotesi la più accreditata sembra essere la mutazione a carico di un gene codificante per la proteina miocillina (MYOC). Questa proteina forma così polimeri funzionalmente alterati costituenti il tessuto fibroso, che rende inefficace il drenaggio dell’umore acqueo.

Nella forma ad angolo chiuso abbiamo invece una causa meccanica ovvero l’iride s’avvicina anteriormente alla cornea rendendo notevolmente più acuto l’angolo, rallentando così di molto il deflusso dell’umore acqueo.

Un’altra domanda che dobbiamo sempre porci in presenza di glaucoma é se la malattia é primaria o secondaria (ad un’altra patologia o terapia). Questo é fondamentale anche per determinare la prognosi della malattia.

Vi sono fattori di rischio?

Ci sono diversi studi che han dimostrato quali sono i fattori di rischio che aumentano la probabilità di sviluppare il glaucoma ad angolo aperto (forma primaria più comune).

Primo tra tutti la pressione interna dell’occhio che come già detto non dovrebbe superare i 20,5 mmHg per esser considerata nel range standard di normalità. Riguardo la razza non é ben chiaro il perché ma son considerati più a rischio i soggetti di razza nera, asiatica e caraibica. L’incidenza di glaucoma nei soggetti con età superiore ai 60 anni é circa 4 volte l’incidenza dei soggetti sotto i 40 anni. Studi sempre più dettagliati escono ogni anno sui geni coinvolti in questa patologia.

Ad oggi la probabilità di sviluppare un glaucoma nei pazienti con almeno un parente di primo grado glaucomatoso é circa 5 volte maggiore rispetto a chi non ha nessuna familiarità.

Dai dati epidemiologici sembrerebbe che pazienti con un’elevata miopia e soggetti diabetici siano più a rischio. E’ probabile che questo dato sia falsato dal fatto che questi soggetti saranno sottoposti ad un numero di controlli oculistici maggiore rispetto al resto della popolazione.

Terapia

A seconda del tipo di glaucoma abbiamo svariate soluzioni terapeutiche. In generale la terapia ha l’obbiettivo di prevenire e/o arrestare il danneggiamento delle fibre nervose retiniche e di conseguenza il deterioramento del campo visivo.

Al giorno d’oggi la miglior soluzione per ottenere questo risultato é ridurre il valore della pressione oculare a valori che l’oculista ritiene sicuri per quel determinato soggetto. Occorre quindi stabilire, per ogni paziente, una ben definita strategia individuale, espressione delle sue condizioni cliniche.

In generale possiamo riassumere la più comune strategia terapeutica con il seguente schema che parte dal consiglio di trattare tutti i pazienti con glaucoma ad angolo aperto con il Laser SLT prima di iniziare qualsiasi terapia farmacologica con colliri perché, é stato dimostrato, che questo laser selettivo funziona meglio nei pazienti che non hanno mai instillato alcun collirio per abbassare la pressione oculare: