Linee Guida per la Laser Vitreolisi

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Attualmente le opzioni per un paziente che soffre di Miodesopsie sono:

1. Non fare niente e provare a conviverci

2. Effettuare una Yag Laser Vitreolisi

3. Effettuare una Vitrectomia (opzione poco proposta a causa dell'alto rischio di complicanze)

La Yag Laser Vitreolisi é una procedura non invasiva, indolore, che puó migliorare il disturbo visivo causato dai Corpi Mobili Vitreali (CMV) o Floaters.

É una procedura ambulatoriale che non richiede ricovero ospedaliero e dura in genere dai 20 ai 60 minuti per ogni sessione. Solitamente sono necessarie da 2 a 4 sedute per ottenere un risultato soddisfacente.

La metodica si basa sull'applicazione di impulsi di nanosecondi di luce laser a bassa energia per far evaporare le fibre collagene che formano le opacitá vitreali, o reciderne i filamenti, trasformandoli in gas. Il risultato finale consiste nella loro rimozione o riduzione in modo che non impediscano o disturbino piú la visione.

La Preparazione consiste nell'instillazione di poche gocce di collirio anestetico, poco prima del trattamento, per poter appoggiare sull'occhio, senza alcun fastidio, una lente a contatto che permetterá di focalizzare la luce laser sul Floater da vaporizzare.

Mentre il laser agisce sul vitreo si osserveranno delle macchioline scure muoversi verso il basso, queste segnalano la trasformazione del collagene in bolle di gas e si dissolveranno entro 24 ore. Finita la seduta verrá instillato un collirio antinfiammatorio.

Se il giorno seguente la pressione oculare risulterá nella norma si potrá giá effettuare un'altra seduta.

Gli effetti indesiderati riportati e le complicanze associate alla laser vitreolisi sono rare, ma puó succedere che si possano verificare aumenti della pressione oculare (spike) o cataratta.

Mentre alcuni Corpi Mobili possono essere trattati efficacemente, molti tipi di Floaters sono difficili da vaporizzare o hanno meno probabilitá di regredire rispetto ad altri. Per questo motivo é necessario sottoporsi ad un'accurata visita oculistica presso un medico oftalmologo, esperto in questo tipo di procedura e che possegga un laser dedicato di ultima generazione, per determinare la propria idoneitá al trattamento.

Solitamente se si soffre di persistenti CMV causati da condensazioni del corpo vitreo, fibre, filamenti o nuvole, si é un buon candidato alla laser vitreolisi. Altri fattori come l'etá, l'esordio dei sintomi e la caratteristica dei floaters determinerá se questa metodica é quella migliore da consigliare.

Nella maggior parte dei casi i pazienti piú giovani soffrono di miodesopsie dovute a microscopici CMV situati ad 1 o 2 mm. dalla retina e non sono buoni candidati a questo tipo di trattamento.

Se invece i sintomi sono insorti improvvisamente ed in maniera subito invalidante, questi possono essere associati ad un Distacco Posteriore di Vitreo (PVD) che, per le sue peculiari caratteristiche, puó essere trattato efficacemente con lo Yag Laser.

Floaters molto grandi, con un bordo morbido e situati lontano dalla retina sono ideali per ottenere un ottimo risultato con la laser vitreolisi.

In occasione dell' E.S.C.R.S. tenutosi ad Amsterdam dal 5 al 9 ottobre 2013, é stato organizzato un Forum, riservato ad alcuni oculisti che da anni si occupano di questa metodica, dove ci siamo confrontati ed abbiamo tracciato le linee guida per rendere la Laser Vitreolisi ancor più affidabile e sicura.

Riassumo i concetti principali:

• Non tutti i laser Yag sono adatti per essere utilizzati nel segmento posteriore

• Devono essere utilizzate lenti adatte disegnate per trattare il vitreo

• La selezione del paziente deve essere accurata:

1. Floaters non associati a patologie retiniche in fase attiva

2. Floaters non associati a fatti infiammatori in fase attiva

3. Floaters presenti e stabili da 2-3 mesi

4. Assenza di fotopsie dovute ad un distacco parziale di vitreo (rischio di distacco retinico)

5. Assenza di un forte astigmatismo dovuto al cristallino (difficoltà nella messa a fuoco)

• I pazienti maggiori di 45 anni con MDS improvvise hanno facilmente un PVD che può essere trattato con il laser

• I pazienti giovani non sono buoni candidati perchè la maggior parte delle volte presentano Floaters localizzati a 1 o 2 mm. dalla retina

• L'obbiettivo da raggiungere è quello di un miglioramento che permetta ai pazienti di riprendere un normale stile di vita, ma non è realistico promettere un miglioramento del 100%, alcune opacità e filamenti possono essere trattati con successo mentre altri no

• Solitamente un trattamento non è sufficiente per ottenere un risultato soddisfacente ed ogni sessione può durare dai 20 ai 60 minuti

• La dimensione dello spot è di 8 microns, l'ampiezza dell'impulso è di 4 ns, mentre l'energia ed il numero di impulsi per ogni colpo sono variabili

• Per raggiungere le opacità vitreali è necessaria una energia maggiore rispetto a quella utilizzata nel segmento anteriore, pertanto si consiglia di iniziare con livelli bassi aumentando l'energia gradualmente sino a raggiungere l'optical breakdown. L'energia da utilizzare sarà differente in base alla localizzazione più o meno profonda del floater nel vitreo

• La maggior parte dei trattamenti viene effettuata tra i 2,5 e i 4,5 mJ per spot e non bisogna superare i 500 spots per sessione

• Si raccomanda di rimanere ad una distanza maggiore di 2-3 mm. dal cristallino e di 3-4 mm. dalla retina; si consiglia di non mirare in direzione della macula nel terzo posteriore del vitreo

• In presenza di molte opacità trattare sempre quelle anteriori e poi quelle posteriori per poterle, poi, visualizzare meglio; è buona norma iniziare prima con quelle superiori per evitare che le bolle di gas che si formano quando vengono vaporizzati i floaters inferiori impediscano poi la visione di quelli superiori

• Solitamente non è necessario prescrivere farmaci dopo il trattamento, alcuni oculisti (me compreso) prescrivono un fans in collirio 2 volte al dì per 7 giorni

• Si raccomanda un controllo della PIO nei giorni seguenti

• Si può effettuare una seconda sessione di trattamento già il giorno seguente mentre è consuetudine attendere 1 mese prima di effettuarne ancora

• Possibili complicanze:

1. Colpire accidentalmente la retina o i tessuti sottoretinici direttamente o con un'onda d'urto. In periferia il danno potrebbe essere asintomatico

2. Distacco di retina. Anche se questa eventualità è presente nel consenso informato, non è mai stata riportata come complicanza in tutti i lavori scientifici pubblicati

3. Cataratta traumatica. Possono formarsi piccole opacità periferiche asintomatiche oppure lentamente progressive. In alcuni casi puó formarsi una breccia nella capsula posteriore, in questo caso i sintomi sono rapidi e si rende necessario l'intervento chirurgico

4. Aumento della pressione oculare, evento raro, ma descritto in pazienti anziani con una capacità di filtrazione del trabecolato già compromessa, dopo trattamenti per floaters densi nel vitreo anteriore

5. Uveiti