Il test del riflesso rosso nel neonato

A cosa serve il test del riflesso rosso?

Lo scopo del test è individuare precocemente le opacità dei mezzi diottrici e affrontare per tempo tutte le condizioni che determinino la perdita della vista e difetti refrattivi.

In particolare la cataratta congenita che colpisce tra 1 e 6 casi su 10.000 nati vivi ed è una delle principali cause di cecità curabile nell'infanzia [1]. Intervenire subito consente di migliorare la prognosi, sempre drammatica se l’intervento è eseguito dopo le prime 16 settimane di vita.

Quando deve essere eseguito?

Per garantire una maggiore efficacia e penetrazione nella popolazione pediatrica, sarebbe opportuno eseguire il test alla nascita.

La prova del riflesso rosso deve essere effettuata più volte per i primi tre anni di vita, con periodiche visite di controllo, al fine di riconoscere precocemente anche il retinoblastoma, che sovente si manifesta più tardi con leucocoria.

Perché è importante lo screening neonatale per la vista?

Esistono diverse ragioni che giustificano lo screening neonatale del riflesso rosso nel contesto dei reparti di maternità:

1. non tutti i bimbi accedono all'ambulatorio del pediatra di famiglia nelle prime 16 settimane di vita, periodo in cui è cruciale eseguire la chirurgia nelle forme di cataratta monolaterale;
2. l’esame in dilatazione farmacologica è più facile e pratico se gestito in ambiente ospedaliero;
3. immediata possibilità, utilizzando percorsi noti, di attivare nel reparto di neonatologia un consulto con lo specialista, senza impegnare il pediatra ad attivarsi per rivalutazioni urgenti;
4. rapida organizzazione delle procedure per l’inquadramento e l’eventuale trattamento chirurgico del neonato affetto;
5. organizzazione di protocolli specifici che possono supportare comunque il pediatra in caso di riscontro successivo;
6. minore incidenza di errori, e condivisione delle eventuali responsabilità, se esiste un “double check” che coinvolga neonatologo e pediatra di famiglia.

Per approfondire:Come cambia la vista negli anni?

Il test del riflesso rosso è affidabile?

È opportuno in questa sede sottolineare pure alcuni aspetto controversi nell’ambito della pratica del test.

Quali sono le ragioni per cui è possibile male interpretare un test del riflesso rosso e quali eventi possono rappresentare fattori di rischio nella valutazione erronea del test?

Pupille miotiche

Il neonato, soprattutto nei primi giorni di vita, a causa della ipoattività simpatica e per la fisiologica prevalenza del vago nel suo tipico stato di semiveglia, presenta una miosi marcata, e anche la permanenza in un ambiente oscurato può non modificare questa condizione e non rendere evocabile il red reflex.

Tra l’altro la luce dell’oftalmoscopio, che il piccolo fissa immediatamente, può accentuare, attraverso il riflesso fotomotore, la costrizione pupillare. Questa situazione è ovviabile con la instillazione in entrambi gli occhi di tropicamide 0.5% 15’ prima della visita.

Riflesso brunastro del fondo

I soggetti molto pigmentati possono, in luogo del classico riflesso rosso, presentare un riflesso bruno-marrone che spesso non si distingue dal colore irideo. In questi casi è opportuno dilatare la pupilla ed utilizzare una luce alogena che rende più luminoso il riflesso rosso.

Dimensioni ridotte ed evoluzione successiva dell’opacità

Una opacità di piccole dimensioni o se “a vetro smerigliato”, anche se centrali, posson esser misconosciute se non si utilizza un biomicroscopio, ovvero un sistema di visualizzazione ingrandente.

’esperienza in qualche caso aiuta a riconoscere anche le piccole alterazioni della trasparenza, ma si tratta di un problema che trae in inganno anche gli osservatori più esperti.

Eccentricità dell’opacità

Si tratta di un evento comune sia nelle cataratta congenite periferiche e corticali, sia nei piccoli retinoblastomi non situati al polo posteriore. Il rilfesso rosso segnala soltanto, è bene ricordarlo, dei disturbi centrali o paracentrali.

Valutazione non comparativa del rilfesso rosso

Evocare un riflesso rosso monocularmente, senza effettuare una valutazione comparativa, può indurre a giudicare presente e normale un red reflex che, invece, in valutazione comparativa si può cogliere meno luminoso ed anomalo.

Questa manovra è inoltre utile perché una differente lucentezza a volte segnala una anisometropia o uno strabismo, e rende comunque opportuno un controllo specialistico.

Modificazione nel tempo

Un riflesso rosso normale, o evocabile senza difficoltà, può nel tempo modificarsi e divenire patologico. Un esame precoce, non seguito da altre valutazioni può non essere sufficiente.

L’esperienza clinica segnala che alcuni pazienti, esaminati nelle prime settimane di vita, che non presentavano alcun problema, a distanza di pochi mesi hanno manifestato una leucocoria marcata.

Il fenomeno è legato all’aumento delle dimensioni del tumore retinico nel retinoblastoma o al peggioramento dell’opacità lenticolare nella cataratta congenita.

Per approfondire:Giornata Mondiale della vista: prevenzione delle malattie della vista

Altre informazioni sul red reflex

Le "policy statements" pubblicate dall'American Academy of Pediatrics (AAP) suggeriscono le indicazioni e tecniche da utilizzare nell'esecuzione del test del Riflesso Rosso o red reflex (RR) in età pediatrica.

Si tratta di una serie di principi organizzativi e linee guida finalizzati a stabilire opportunità e protocolli che il pediatra è invitato (non obbligato) a seguire per offrire un'assistenza aggiornata e qualitativamente migliore, così preservare la salute del bambino e gestire al meglio le patologie.

Con queste linee guida si è voluto segnalare alla comunità scientifica il ruolo primario del pediatra, nella detezione precoce di alcune patologie oculari, e stabilire una metodica d'esame in grado di aumentare il valore predittivo del test.

In letteratura si trovano pochissime pubblicazioni che valutino sensibilità e specificità del riflesso rosso nella diagnosi precoce della cataratta congenita e del retinoblastoma.

È esperienza comune ad ogni oftalmologo l'esistenza di un certo numero di pazienti che il test del riflesso rosso non aiuta ad individuare (falsi negativi) ed altri nei quali erroneamente segnala un’anomalia che poi si rivela inesistente (falsi positivi).

Controversa è anche la metodica utilizzata, tant’è che se pure alcuni ancora, soprattutto in Italia, si ostinano ad insegnarlo e praticarlo senza dilatazione farmacologica (ma solo in ambiente oscurato) in alcuni stati americani (California) è oggi eseguito obbligatoriamente dopo aver instillato gocce midriatiche.

Non sono giustificati i timori di effetti collaterali con l’impiego di tropicamide allo 0.5%. Problemi sulla frequenza e sul ritmo cardiaco sono inesistenti con questo farmaco se non è associato a simpaticomimetici, ed anche le forme urticarioidi o dermatitiche sono appannaggio dell’atropina e del ciclopentolato mentre sono rarissimi e del tutto innocenti con la tropicamide.