Pervietà del forame ovale ed emicrania. Il parere del neurologo

Oggi si sente parlare molto frequentemente dei rapporti tra Forame Ovale Pervio (PFO) ed emicrania. Esistono dei rapporti tra queste due condizioni e l'emicrania con aura, per esempio? La chiusura del PFO risolve o migliora la sintomatologia emicranica? Sono queste delle domande a cui cercheremo di dare delle risposte, nei limiti delle attuali conoscenze e teorie.

Cosa si intende per Forame Ovale Pervio (PFO)?

Il PFO è una comunicazione abnorme che residua tra i due atri del cuore, quello destro e quello sinistro, pertanto è un'apertura presente nel setto interatriale. Nella vita intrauterina questa apertura è fisiologica, normale, ma poi dopo la nascita questo "foro" tende a chiudersi ultimando questo processo di chiusura entro uno, massimo due anni di vita.

Spesso, insieme al PFO, si associa anche un "aneurisma del setto interatriale".

Prevalenza del PFO

il PFO è stato riscontrato in circa il 25-30% della popolazione, tale riscontro è stato dimostrato con la tecnica dell'ecocardiografia transesofagea.

Nei soggetti con cefalea a grappolo la percentuale è salita al 36%, 20-40% nei pazienti con emicrania senz'aura e ben 45-60% in quelli con aura.

Come si diagnostica un PFO?

Le metodiche diagnostiche sono essenzialmente due, l'Ecocardiografia transesofagea (ETE) e il Doppler transcranico con mezzo di contrasto (TCD).

Quale delle due metodiche scegliere? Dal punto di vista neurologico oggi la tendenza è di effettuare, nei casi sospetti che si vorrebbe indagare, il TCD e nei casi positivi, specialmente quando si pensa ad un'eventuale chiusura del PFO, completare l'indagine con l'ETE.

Mediante il Doppler transcranico si possono evidenziare e quantificare i Segnali Microembolici (MES) ed in base al loro numero è possibile classificare il PFO in

--grado lieve (da 1 a 10 MES)

--grado moderato (da 11 a 25 MES)

--grado severo (superiore a 25 MES) a sua volta distinguibile in "ancora numerabili" e "non più distinguibili singolarmente".

Esiste una correlazione tra PFO ed emicrania, soprattutto con aura?

Ritornando alla domanda iniziale vediamo che gli studi effettuati finora sono contraddittori e non hanno ancora dato una risposta precisa a questa domanda. Infatti alcuni dati confermerebbero questa associazione dal punto di vista patogenetico, in senso causale, cioè che il PFO possa essere la causa dell’emicrania con aura mediante meccanismi di tipo biochimico la cui dimostrazione esula dagli obiettivi di questo articolo.

Queste osservazioni si basano soprattutto sul dato che la chiusura del PFO in pazienti che avevano avuto un ictus cerebrale ischemico avevano una riduzione significativa degli attacchi emicranici con aura, sia come frequenza che come entità. Altri dati invece parlerebbero di coincidenza e non di rapporto di causalità tra le due patologie in quanto la sintomatologia clinica dei pazienti emicranici con aura è uguale sia nei pazienti con pervietà del forame ovale che in quelli senza questa alterazione anatomica.

Non soffermandoci su dati tecnici e sulle molteplici controversie che avvalorerebbero l’una o l’altra di queste teorie, oggi l’ipotesi più accreditata è quella genetica. Secondo tale ipotesi alla base dei meccanismi patogenetici delle due condizioni patologiche ci sarebbe una mutazione genetica comune. Questa ipotesi è avvalorata dagli studi di Wilmshurst del 2004 che dimostrano come famiglie con predisposizione ereditaria dominante per il PFO avevano parenti con una percentuale di emicrania con aura del 71% rispetto a quelli senza PFO la cui percentuale di emicrania con aura si fermava al 21%.

Quando si dovrebbe ricercare un PFO e con quale metodica?

Teoricamente il PFO andrebbe ricercato nei pazienti che presentano emicrania con aura o meglio ancora nei pazienti con episodi di aura non seguiti da emicrania tipica o da cefalea in generale, anche dopo un singolo episodio di aura “pura”. La tecnica di screening più idonea è il Doppler transcranico con mezzo di contrasto.

Come procedere in caso di PFO positivo nei pazienti emicranici?

A questo punto la decisione su come proseguire spetta allo specialista che segue questo tipo di paziente. Alcuni neurologi optano per un approfondimento diagnostico mediante l’ecocardiografia transesofagea per valutare l’entità del PFO e per escludere l’associazione con un aneurisma del setto interatriale. Consigliabile sempre invece è la RM encefalica per la ricerca di eventuali ischemie cerebrali passate inosservate, uno screening trombofilico per studiare l’eventuale tendenza alla coagulazione del sangue ed un eventuale Ecodoppler dei tronchi sovraortici (TSA).

Consigli al paziente con PFO ed emicrania con aura

-- Se fumatore, smettere di fumare.

-- Se una donna che fa uso della “pillola”, sospendere l’assunzione dell’anticoncezionale orale.

-- Tenere sotto controllo colesterolo, trigliceridi, glicemia e pressione arteriosa.

-- Evitare gli sport subacquei.

La chiusura del PFO risolve l’emicrania con aura?

Allo stato attuale non vi sono prove scientifiche che dimostrino che la chiusura del PFO possa ridurre la frequenza degli attacchi o possa modificare il suo decorso clinico. La scuola americana considera inutile, quindi sconsiglia, la chiusura del PFO in pazienti affetti da sola emicrania con aura, cioè senza segni ischemici cerebrali e senza tendenza alla trombofilia.

Conclusioni

Come bisognerebbe comportarsi (dal punto di vista del neurologo) con un paziente che soffre di emicrania con aura e ha il PFO? Questo PFO andrebbe chiuso? La risposta a queste domande è soggettiva e dipende anche dalla formazione e dalle esperienze del neurologo stesso.

Oggi la tendenza di massima è di consigliare la chiusura del PFO solo nei casi di grado moderato o grave, soprattutto se associato ad aneurisma del setto interatriale, con ischemie cerebrali documentate alla RM encefalica. Consigliata anche la chiusura nei soggetti emicranici che già hanno un problema di tendenza alla coagulazione del sangue (trombofilia) per fattori congeniti che hanno già avuto un evento ischemico acuto.