Le spondilolistesi lombari

Cos’è una spondilolistesi lombare?

La spondilolistesi lombare (Fig.1) è una patologia del segmento lombare della colonna vertebrale caratterizzata da un scivolamento di una vertebra su un’altra con perdita dei normali rapporti anatomo-funzionali. Se lo scivolamento della vertebra superiore avviene in senso ventrale o anteriore si parla di anterolistesi; in caso di scivolamento dorsale o posteriore si parla di retrolistesi. La maggior parte della spondilolistesi sono delle anterolistesi. Sebbene possano essere coinvolte tutte le cinque vertebre lombari, quelle più frequentemente implicate, per motivi di natura biomeccanica, sono la IV e la V lombare. Se è la IV vertebra lombare a scivolare in direzione ventrale sulla V vertebra sottostante si determina una “anterolistesi L4-L5”; se invece è la V vertebra a scivolare, sempre in direzione ventrale, sull’osso sacro ci si trova davanti ad una “anterolistesi L5-S1 o lombo-sacrale”.

Fig. 1

Quali sono le cause e come vengono classificate?

Le spondilolistesi vengono classificate in due grandi famiglie.

• La prima comprende le spondilolistesi dovute ad un difetto di sviluppo o ontogeniche. Tale difetto viene definito spondilolisi (Fig.2) e consiste nell’incompleta ossificazione dell’arco posteriore di una vertebra. In relazione all’entità dell’alterazione anatomica delle strutture osteo-disco-ligamentose queste spondilolistesi si possono suddividere in forme ad alta displasia, in cui vi è una più grave alterazione di tali strutture e forme a bassa displasia in cui i cambiamenti morofologico-funzionali sono più contenuti. Tale distinzione è importante dal punto di vista prognostico, poiché le spondilolistesi a bassa displasia tendono ad una guarigione “spontanea” mentre le altre necessitano nella quasi totalità dei casi di un intervento chirurgico curativo.
  
  
• La seconda comprende le cosiddette spondilolistesi acquisite. Fra queste vengono annoverate le spondilolistesi traumatiche che si manifestano secondariamente ad un danno derivante da un trauma vertebrale; Le degenerative che derivano da una perdita dei rapporti vertebrali come espressione di una grave artrosi; Le post-chirurgiche che rappresentano una complicanza di uno o più interventi eseguiti sul rachide lombo-sacrale in cui sono state danneggiate le strutture atte a mantenere la stabilità vertebrale; Infine le patologiche che derivano dal danno provocato sulle medesime strutture da processi patologici locali come ad esempio una neoplasia o una grave infezione.

Da un punto di vista pratico l’entità di uno scivolamento viene valutato in base a delle misurazioni eseguite sulle immagini radiografiche cosi da potersi dimostrare:

• Listesi di I grado (Fig.3): scivolamento di un corpo vertebrale sull’altro <25% della lunghezza del piatto vertebrale;
  
  
• Listesi di II grado (Fig.4): scivolamento di un corpo vertebrale compreso tra il 25% e il 50% della lunghezza del piatto vertebrale;
  
  
• Listesi di III grado (Fig.5): scivolamento di un corpo vertebrale compreso tra il 50% e il 75% della lunghezza del piatto vertebrale;
  
  
• Listesi di IV grado (Fig.6): scivolamento di un corpo vertebrale sull’altro >75% della lunghezza del piatto vertebrale.
  
  

Quando lo scivolamento raggiunge e supera il 100% della lunghezza tanto da determinare la “caduta” di una vertebra dietro l’altra si parla di spondiloptosi o meno propriamente di Listesi di V grado (Fig.7).

Fig.2


Fig. 3                                      Fig. 4                               Fig. 5

Fig. 6                                 Fig. 7

Qual è la sintomatologia?

Pur essendo una patologia che può interessare anche l’età infantile i sintomi clinici di una spondilolistesi iniziano, nella maggior parte dei casi, dopo i 25 – 35 anni, e con un iter caratteristico.
Gli episodi di lombalgia dopo sforzo anche non notevole con cadenza annuale, a cui fanno seguito lunghi periodi di silenzio sintomatologico, rappresentano il primo campanello di allarme. Via via, con il passare del tempo, tali episodi (anche senza causa apparente) si intensificano per frequenza ed intensità, mentre nei periodi intercorrenti che prima erano caratterizzati dal completo benessere si manifesta una sintomatologia sempre presente, seppur poco importante.

Successivamente al quadro di lombagia e parallelamente al progredire della spondilolistesi, si associano sintomi di tipo radicolare, connessi al coinvolgimento delle radici nervose. Tali disturbi si evidenziano con l’irradiazione lungo uno o entrambi gli arti inferiori delle algie che prima erano presenti esclusivamente lungo la cintura lombare. Possono inoltre associarsi disturbi di sensibilità e varie forme di parestesie (formicolio, bruciore, intorpidimento) fino ai casi più gravi in cui si arriva ad un deficit motorio degli arti inferiori.
Tale corteo sintomatologico si palesa allorquando lo scivolamento di una vertebra sull’altra è progredito a tal punto da restringere i forami da cui fuoriescono le radici nervose che, dunque, rimangono “intrappolate”.

Quali esami si fanno per diagnosticarle?

La diagnostica delle spondilolistesi si avvale di 4 tipologie di esame complementri fra di loro:

• RX lombo-sacrale (Fig.8) statica e con prove dinamiche in flesso-estensione: consente di porre diagnosi di spondilolistesi e di misurarne l’entità. Consente inoltre di evidenziare la mobilità dei segmenti vertebrali nei movimenti di flessione ed estensione del tronco;
• RMN lombo-sacrale (Fig.9): evidenzia le condizioni delle strutture nervose all’interno del canale vertebrale consentendo di identificare eventuali compressioni sul sacco durale o sulle radici nervose;
• TC lombo-sacrale (Fig.10): complementarmente alla RMN documenta in modo inequivocabile le alterazioni ossee alla base della listesi;
• Elettromiografia degli arti inferiori: registra indirettamente una eventuale sofferenza delle radici nervose lombari “intrappolate” dalla listesi.

Fig. 8                                                     Fig. 9

Fig.10

Come si curano?

Il trattamento moderno delle spondilolistesi può essere duplice e si prefigge come obiettivo il raggiungimento dell’ossificazione dei due segmenti vertebrali disassiati affinchè non scivolino ulteriormente uno sull’altro.
La semplice astensione da qualsiasi procedura invasiva configura la cosiddetta terapia conservativa. Questa opzione sfrutta la conoscenza della storia naturale della malattia che ha evidenziato come in alcune situazioni, come ad esempio nelle spondilolistesi ontogeniche a bassa displasia (cfr. sopra) la guarigione, e quindi l’ossificazione tra le due vertebre listesiche, avvenga spontaneamente quando il disco intervertebrale completamente collassato avrà portato a contatto le due vertebre. Ciò però può avvenire in un lasso di tempo più o meno lungo che è sempre dell’ordine di anni. In questi casi l’intervento chirurgico è riservato esclusivamente ai casi in cui il dolore non può essere contrastato neppure con una massiccia terapia farmacologica.

La terapia conservativa può giovarsi di alcune precauzioni, come ad esempio l’utilizzo di un busto rigido lombo-sacrale con funzioni contenitive.

Negli altri casi di spondilolistesi la guarigione viene agevolata da un intervento chirurgico di stabilizzazione vertebrale. L’intervento, che viene eseguito sempre in anestesia generale, prevede l’utilizzo di alcuni “mezzi di sintesi” che vengono impiantati mediante un taglio cutaneo mediano in regione lombare, dunque mediante una via di accesso posteriore. Questo avviene nella maggior parte dei casi, sebbene in rare situazioni può essere necessario una via di accesso per il tramite dell’addome (accesso anteriore).

I mezzi di sintesi sono rappresentati da specifiche viti e barre studiate e costruite a tale scopo. Le viti vengono ancorate alle vertebre in questione (Fig.11), dunque vengono collegate fra di loro da alcune barre (Fig.12) al fine di eliminare il movimento, e quindi prevenire l’ulteriore scivolamento, dei corpi vertebrali. In aggiunta alle viti possono essere utilizzati dei dispositivi, le cages (Fig.13), che inseriti tra i due corpi vertebrali velocizzano l’ossificazione riducendo le percentuali di fallimento dell’intervento.

Fig. 11                               Fig. 12                                Fig. 13

Quando ci si può definire guariti da una spondilolistesi?

La guarigione può definirsi tale quando si ha il venir meno della sintomatologia iniziale per la quale si è giunti alla diagnosi di spondilolistesi. I controlli radiografici eseguiti nei mesi successivi all’intervento chirurgico o al trattamento conservativo devono documentare una stabilità dei segmenti vertebrali trattati. Solo allora il paziente potrà riprendere tutte le proprie attività, ivi comprese e soprattutto quelle sportive.