Ernia discale lombare intraforaminale. L’approccio controlaterale, nuova tecnica neurochirurgica

L’ernia discale intraforaminale rappresenta il 5-10% dei casi di ernia discale lombare ed è particolare per sede, tipologia ed intensità di sintomi/segni e per trattamento microchirurgico.

Anatomia clinica

In questo tipo di ernia, la radice nervosa viene non solo compressa e dislocata, come nelle più comuni ernie paramediane, ma anche schiacciata contro il peduncolo della vertebra sovrastante e/o contro l’articolazione interapofisaria, generando spesso cruralgia o sciatalgia di rara intensità e deficit motori distrettuali anche importanti (debolezza del quadricipite, impossibilità/difficoltà a camminare sul tallone). Alla elevata intensità del dolore contribuisce la presenza, dentro al forame e poco al di fuori, del ganglio spinale, struttura ricca di neuroni sensitivi, molto sensibile alla stimolazione meccanica.

L’intervento chirurgico tradizionale presenta peculiari difficoltà tecniche, dato che tra chirurgo ed ernia si interpone un importante elemento biomeccanico: il complesso articolare posteriore o articolazione interapofisaria.

Il primo approccio chirurgico al forame di coniugazione (quindi a queste ernie), perfezionato negli anni ’60 e ancora oggi utilizzato (artrectomia, parziale o completa), prevede una parziale o totale demolizione della citata articolazione per poter visualizzare e infine rimuovere l’ernia discale. Questa resezione articolare può causare dolore lombare cronico anche invalidante e/o in instabilità lombare a lungo termine.

Nel primo caso (lombalgia) il paziente andrà incontro a terapia con FANS/steroidi per via sistemica e/o infiltrazioni locali, impianti di presidi per infusione di farmaci antidolorifici, spesso con risultati parziali o talvolta deludenti; a ciò può essere aggiunto il disagio del corsetto lombare da indossare in ortostatismo.

Nel secondo caso (instabilità vertebrale) potrà rendersi necessario un successivo intervento di stabilizzazione vertebrale con artrodesi posteriore mediante viti peduncolari e barre con cage intersomatica (PLIF, fusione lombare intersomatica per via posteriore).

Il nuovo approccio

A partire dal 2006, abbiamo iniziato ad operare le ernie intraforaminali con una nuova tecnica mininvasiva, che risparmia del tutto la descritta articolazione, consente una visualizzazione completa del forame, un ottimo controllo della radice nervosa compressa e una asportazione microneurochirurgica dell’ernia.

Questa tecnica viene eseguita mediante un approccio controlaterale, adottando un corridoio che, tra chirurgo ed ernia discale, non prevede l’interposizione dell’articolazione, né di altre strutture coinvolte nel mantenimento della stabilità vertebrale. Ad esempio, per un’ernia intraforaminale dx si eseguirà un accesso paramediano sn, raggiungimento del forame controlaterale (dx), controllo della radice nervosa compressa, individuazione ed asportazione dell’ernia, con risoluzione dei sintomi.

Risultati

Il risparmio della articolazione interapofisaria realizzato con questa tecnica mininvasiva lascia inalterata la biomeccanica vertebrale (quindi la sua stabilità), riduce nettamente il dolore lombare post-operatorio ed allinea pertanto il percorso delle ernie intraforaminali al routinario iter di una comune ernia discale lombare paramediana: a decorso regolare, il paziente viene mobilizzato e dimesso in I giornata post-operatoria, senza prescrizione di corsetto lombare.

Conclusioni

A parità di risultati sull’obiettivo principale dell’intervento, cioè la risoluzione della radicolopatia (ovvero guarigione dal dolore all'arto inferiore), ottimi sia con la tecnica tradizionale che col nostro nuovo approccio, consigliamo l’intervento effettuato mediante l’approccio controlaterale data la sua minore invasività.

Abbiamo più recentemente esteso l’indicazione del nostro approccio alle cisti sinoviali e alla stenosi foraminale con ottimi risultati clinici preliminari.

Riferimenti

Berra LV, Foti D, Ampollini A et al. Contralateral Approach for Far Lateral Lumbar Disc Herniations: A Modified Technique and Outcome Analysis of Nine Patients. Spine 15 March 2010 - Volume 35 - Issue 6 - pp 709-713