Aneurismi cerebrali non rotti

Introduzione

Gli aneurismi cerebrali sono dilatazioni a forma di sacca (‘sacciformi’) o affusolati (‘fusiformi’), localizzati sulla parete di un’arteria all’interno del cranio. Più frequentemente si formano in corrispondenza della biforcazione di un vaso, dove l’effetto pulsante sul versante arterioso può favorire la formazione e il progressivo ingrandimento dell’aneurisma.

L’evento clinico di maggiore frequenza e di più drammatico rilievo legato alla presenza di un aneurisma cerebrale è la sua rottura e la conseguente emorragia cerebrale (subaracnoidea), che può avere conseguenze cliniche anche gravi. Ma in una percentuale minore dei casi si riesce a fare la diagnosi prima della rottura della sacca. Questo aspetto pone da un lato il vantaggio della possibilità di un trattamento preventivo del rischio di emorragia cerebrale, dall’altro pone all’improvviso un soggetto sano di fronte alla necessità di scegliere un trattamento che comporti un certo rischio clinico.

Presentazione clinica

Gli aneurismi cerebrali non rotti sono caratterizzati da tre modi di presentazione. Il primo e più frequente è la scoperta casuale in soggetto asintomatico dell’aneurisma in corso di esame neuroradiologico eseguito per altri motivi clinici. Il secondo è dovuto alla presenza di segni clinici legati alle dimensioni o alla sede anatomica dell’aneurisma che danneggia una struttura neuroanatomica vicina alla sacca (ad esempio un nervo cranico). Il terzo è la presenza nota di un aneurisma diagnosticato in corso di precedente trattamento di aneurisma che ha sanguinato.

Origine

Gli aneurismi cerebrali originano da un difetto anatomico della parete di una arteria cerebrale, sia questa dovuta a fattori congeniti, quindi presenti dalla nascita, sia a degenerazione progressiva della parete per il prolungato effetto emodinamico della circolazione arteriosa stessa su un iniziale piccolo difetto anatomico. Esistono poi aneurismi che si sviluppano in seguito ad emboli infettivi che si localizzano sempre sulle pareti dei vasi cerebrali, gli aneurismi micotici.

Fattori di rischio

I fattori che contribuiscono al rischio della formazione di un aneurisma cerebrale sono inquadrabili in fattori attitudinali, ad esempio l’abitudine al fumo, e in fattori patologici, come alcune malattie del collageno (s. di Ehler-Danlos) e come in alcuni casi di rene policistico e di ipertensione arteriosa ad esso associata.

Un altro aspetto critico da considerare è il rischio di rottura dell’aneurisma con emorragia cerebrale. Negli aneurismi non rotti il rischio è notevolmente inferiore a quelli che hanno già sanguinato. Il diametro di 5 mm è la dimensione critica oltre la quale il rischio di rottura passa da circa 0,5% all’anno a 3% all’anno. E’ da considerare quindi che in un soggetto giovane si assomma il rischio annuo, che quindi in un decennio può divenire altamente significativo.

Diagnosi

Come precedentemente accennato, la diagnosi di un aneurisma non rotto è frequentemente casuale, in occasione di esami neuroradiologici condotti per ragioni diverse.

La comparsa di segni come cefalea, diplopia (visione doppia), o più raramente disturbi dell’equilibrio, disturbi dell’udito dovrebbero indurre senz’altro a visita presso il medico di base, da qui allo specialista neurologo, oculista o otorinolaringoiatra, indirizzare ad una TAC o meglio ad una Risonanza Magnetica dell’encefalo e, una volta ottenuta la diagnosi di aneurisma cerebrale non rotto, condurre infine allo specialista neurochirurgo presso istituzioni sanitarie ad elevata specializzazione.

Gli esami più adeguati alla diagnosi di aneurisma sono la TAC, in grado di dare informazioni iniziali sulla presenza di un aneurisma. L’angio-TC e l’angio-RM sono esami molto più dettagliati e relativamente poco invasivi, adatti a confermare la diagnosi e ad estrarre maggiori dettagli anatomici sulla lesione, per poter arrivare all’indicazione di un trattamento. Ancora praticata, anche se maggiormente invasiva ed eseguibile solo in regime di ricovero, la angiografia cerebrale digitalizzata, che però diviene l’esame indispensabile in corso di trattamento endovascolare.

Trattamento

Il trattamento degli aneurismi cerebrali non rotti avviene in elezione, quasi mai rivestendo carattere di urgenza. Il percorso decisionale per il trattamento  è condizionato da alcuni criteri: le dimensioni e la forma dell’aneurisma, la sede anatomica, le disponibilità tecnologiche della struttura sanitaria.

Abbiamo già visto come il diametro di 5 mm rappresenti il limite oltre il quale il rischio di rottura aumenti e quindi indichi più decisamente un trattamento della lesione vascolare.

La forma dell’aneurisma riveste anch’essa notevole importanza, in quanto una sacca aneurismatica di forma regolare è meno a rischio di una sacca che ad esempio mostri segni di cedimento per forma irregolare o per la formazione come di ‘bolle’ (bleb) sulla sua superficie. Inoltre la grandezza della base della sacca aneurismatica (colletto) indirizza nel caso sia stretta verso una possibile embolizzazione (chiusura dell’aneurisma per cateterismo dall’interno del vaso), nel caso sia larga verso un trattamento chirurgico.

La sede dell’aneurisma riveste un valore specifico ai fini della scelta del tipo di procedura nel trattamento. Nella nostra istituzione gli aneurismi della arteria cerebrale media e dei segmenti più lontani dall’origine dell’arteria cerebrale anteriore vengono più frequentemente trattati con intervento neurochirurgico; gli aneurismi dell’arteria basilare e di tutto il cosiddetto circolo posteriore, quelli della arteria cerebrale e comunicante anteriore vengono più frequentemente trattati con manovre endovascolari (embolizzazione). Gli aneurismi di arteria carotide interna vengono raggiunti facilmente con le due metodiche. Gli aneurismi del tratto intracavernoso della carotide interna implicano in prima scelta una complessa metodica endovascolare di ricostruzione della parete (stenting) e successiva embolizzazione della sacca aneurismatica.

Come su esposto il trattamento di un aneurisma coinvolge la possibile partecipazione di due specialisti, il neurochirurgo e il neuroradiologo interventista. Le opzioni terapeutiche sono molteplici e a volte intercambiabili, in rapporto al singolo caso clinico, alla esperienza specifica dello specialista e alla disponibilità delle attrezzature adeguate.

E’ importantissimo un incontro tra paziente, parenti del paziente e i due specialisti prima del trattamento per una esposizione chiara e completa dei rischi e benefici legati ad ogni procedura nel trattamento degli aneurismi cerebrali non rotti.