Il monitoraggio della pressione arteriosa 24 ore nella gestione dell'ipertensione

Un efficace controllo della pressione arteriosa riduce in maniera evidente il rischio di patologie cerebrali (ictus ischemico ed emorragico, multipli infarti cerebrali silenti), coronariche (infarto miocardico acuto, angina), renali (insufficienza renale cronica), scompenso cardiaco (1), da qui l'importanza del monitoraggio della pressione arteriosa delle 24 ore come strumento di gestione dei pazienti ipertesi.

Che cos’è il monitoraggio della pressione arteriosa 24 ore

Il monitoraggio ambulatoriale della pressione arteriosa delle 24 ore è un mezzo per la valutazione della pressione arteriosa che ha un valore prognostico significativo.

Rispetto a quelli ottenuti con la misurazione della pressione arteriosa clinica vi è infatti una evidenza certa che i valori ottenuti con tale metodica siano i migliori predittori di ictus cerebrale, infarto miocardico e morte cardiovascolare.

Questa evidenza avviene sia nei pazienti con ipertensione arteriosa in trattamento farmacologico che in quelli non in trattamento farmacologico.

Il monitoraggio ha inoltre dimostrato essere superiore anche nella predizione della regressione dell’ipertrofia ventricolare sinistra indotta dalla terapia nei pazienti con ipertensione arteriosa essenziale associata ad ipertrofia ventricolare sinistra (3).

Variazioni circadiane della pressione arteriosa

Il monitoraggio continuo della pressione arteriosa nelle 24 ore è anche uno strumento diagnostico insostituibile per la determinazione delle variazioni circadiane della pressione arteriosa (4).

Un aumento dei valori pressori nelle prime ore del mattino (approssimativamente alle ore 06.00: Early morning blood pressure surge), che coincide con il risveglio mattutino dopo il sonno notturno, è un evento documentato sia nei pazienti normotesi che nei pazienti ipertesi non trattati farmacologicamente (5).

L’incidenza di eventi cardiovascolari, inclusi ictus cerebrale e infarto miocardico, è più frequente nelle prime ore del mattino ed è stato ipotizzato che l’innalzamento mattutino della pressione arteriosa possa agire come fattore scatenante per questi eventi (6-10).

Perché ricorrere al monitoraggio pressorio delle 24 ore?

Normalmente i farmaci antiipertensivi sono assunti una volta al giorno al mattino, quando già si è manifestato l’innalzamento mattutino della pressione arteriosa che in questo caso (pazienti ipertesi in trattamento farmacologico) coincide con il declino dell’attività antiipertensiva dei farmaci, dipendente dalla loro emivita.

Pertanto i farmaci antipertensivi che mantengono il controllo pressorio per l’intero arco delle 24 ore, o un frazionamento delle dosi nel caso dell’assunzione di più farmaci, possono essere più efficaci in termini di riduzione degli eventi cardiovascolari: tutto questo può essere meglio analizzato con il monitoraggio ambulatoriale della pressione arteriosa delle 24-h.

Monitoraggio pressione arteriosa: quando si esegue?

Il JNC7,Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (1) e le Linee Guida ESC-ESH 2007/2009 (European Society of Cardiology-European Society of Hypertension) (2) raccomandano i seguenti "goal pressori":

• PA <140/90 mmHg nei pazienti ipertesi senza altre patologie in atto
• PA <130-135/80-85 mmHg nei pazienti con 3 o più Fattori di Rischio Cardiovascolare o affetti da Diabete Mellito, Sindrome Metabolica, Danno d’Organo, Malattia Cardiovascolare o Renale conclamata.

La percentuale di pazienti che raggiunge il target di pressione arteriosa raccomandato con la somministrazione di un solo farmaco antiipertensivo è bassa, e, quindi, è spesso necessario aggiungere in terapia uno o più farmaci antiipertensivi per raggiungere il “Goal pressorio” assegnato.

Valori di riferimento per il monitoraggio 24h

I valori soglia di pressione arteriosa per porre diagnosi di ipertensione arteriosa mediante il monitoraggio ambulatoriale della pressione arteriosa sono stati identificati in:

• 130-135/80 mmHg per il periodo diurno
• 120/70 mmHg per il periodo notturno
• 125-130/80 mmHg per il monitoraggio delle 24 ore (1-2)

Al di sotto di questi valori vi è una minore incidenza di eventi cardiovascolari: le decisioni cliniche dovrebbero basarsi, quindi, sull’esame dei valori suddetti, mentre altre informazioni (deviazione standard dei valori pressori, incremento pressorio mattutino, ecc.) sono limitate per il momento all’ambito della ricerca.

Bibliografia

1. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, et al. Seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of Hight Blood Pressure. Hypertension 2003 Dec; 42 (6): 1206-52
2. Guidelines Committee. 2007 European Society of Hypertension – European Society of Cardiology Guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2007; 25: 1105–1187
3. Mancia G, Zanchetti A, Agabiti Rosei E, et al. Ambulatory blood pressure is superior to clinic blood pressure in predicting treatment-induced regression of left ventricular hypertrophy: SAMPLE Study Group. Study on Ambulatory Monitoring of Blood Pressure and Lisinopril Evaluation. Circulation 1997 Mar 18; 95 (6): 1464-70
4. Gibbs CR, Murray S, Beevers DG. The clinical value of ambulatory blood pressure monitoring. Heart 1998 Feb; 79 (2): 115-7
5. White WB. Cardiovascular risk and therapeutic intervention for the early morning surge in blood pressure and heart rate. Blood Press Monit 2001 Apr; 6 (2): 63-72
6. Muller JE, Tofler GH, Stone PH. Circadian variation and triggers of onset of acute cardiovascular desease. Circulation 1989 Apr; 79 (4): 733-43
7. Marler JR, Price TR, Clark GL, et al. Morning increase in onset of ischemic stroke. Stroke 1989 Apr; 20 (4): 473-6
8. White WB, Circadian vriation of blood pressure: clinical relevance and implications for cardiovascular chronotherapeutics. Blood Press Monit 1997 Dec; 2 (1): 47-51
9. Greco E. “Ritmo circadiano della pressione arteriosa ed eventi CV”. Italian Journal of Medicine, AB XIII Congresso Nazionale FADOI 2008 May 04-07: 64.
10. Greco E, Greco R. Relation between blood pressure’s circadian rhythm and cardiovascular events. AB of the Annual Meeting of the ESC Working Group on Myocardial Function 2008 May 23-25: 16.