Trattamento mediante ultrasuoni a cavitazione delle periartriti scapolo-omerali

Introduzione: la periartrite scapolo-omerale

Il termine generico di periartrite scapolo-omerale (PSO) è stata, ed è ancora, una definizione sintetica di un insieme di problematiche, in un continuum patogenetico, a carico di tutte le strutture dello spazio sottoacromiale.
Coniato da Duplay nel 1872, esso viene comunemente usato infatti per definire situazioni dolorose regionali della spalla da patologia extra-articolare.

Nella PSO si comprendono dunque sia la sindrome da impingement sia la tendinite calcifica sia la borsite sottoacromiale sia la capsulite adesiva, tutti quadri da sovraccarico che colpiscono la cuffia dei muscoli rotatori (sovraspinoso, sottospinoso, sottoscapolare e piccolo rotondo) e/o le borse mucose (sottoacromiale, sottocoracoidea e sottoscapolare).

In particolare, le calcificazioni di spalla possono interessare la borsa sottoacromiale o i tendini della cuffia, ma il tendine del sovraspinoso, vicino alla sua inserzione, è il più colpito.

Generalmente il dolore è localizzato dal paziente in corrispondenza della faccia antero-laterale della spalla con tendenza all'irradiazione lungo la faccia anteriore del braccio. Alla digitopressione è possibile risvegliare un dolore vivo in corrispondenza del solco bicipitale. Un aggravamento della sintomatologia dolorosa si verifica anche quando si mobilizza l'articolazione.

Per comprendere il substrato patogenetico dei diversi quadri clinici, occorre avere ben presenti alcuni importanti aspetti anatomo-funzionali.

In primis, l’esistenza di una zona di maggior usura in corrispondenza dell'inserzione del muscolo sopraspinato. Questa zona è particolarmente delicata a causa dei traumi ripetitivi della testa omerale contro il margine anteriore dell'acromion nel corso dei movimenti di elevazione ed abduzione del braccio, traumi responsabili di molte situazioni dolorose locali ("impigement syndromes"). Anche il tendine del capo lungo del bicipite è sottoposto a notevole usura, specie in prossimità della grande tuberosità e nel punto ove si impegna nel solco bicipitale.

In secondo luogo, la presenza di zone di precaria vascolarizzazione a livello del tendine del sopraspinato e del tendine del capo lungo del bicipite. Molto vulnerabile è la cosiddetta "zona critica", una porzione del tendine del sopraspinato situata circa a 1 cm medialmente rispetto all'inserzione della grande tuberosità. Si tratta di una zona poco vascolarizzata che diventa ischemica durante il movimento quando viene sottoposta ad una pressione anormale.

Attraverso meccanismi complessi intervengono, quasi certamente, anche fattori di ordine sistemico, e la degenerazione delle fibre tendinee crea i presupposti per la precipitazione di materiale calcareo per lo più costituito da cristalli di idrossiapatite. Dopo una "fase silente" subclinica, i cristalli, purché sufficientemente abbondanti, si rendono visibili sui radiogrammi (tendinite calcifica). Le calcificazioni interessano più spesso il tendine del sopraspinato, seguito nell'ordine dal sottospinato, dal piccolo rotondo e dal sottoscapolare.

Il deposito calcifico successivamente aumenta di volume infiltrando le fibre dei tendini vicini e sollevando il pavimento della borsa sottoacromiale. Quindi tende a farsi strada e rompersi sotto il pavimento della borsa o direttamente nella borsa stessa. Il trattamento della periartrite di spalla ai primi stadi è essenzialmente conservativo e si attua mediante la riduzione dell'attività fisica, la terapia farmacologica con FANS per via generale, la terapia farmacologica per via locale (mesoterapia mirata con F.A.N.S. o infiltrazioni cortisoniche), l'elettro-analgesia (mediante ionoforesi o T.E.N.S. o correnti diadinamiche) e l'ultrasuonoterapia.

La kinesiterapia sarà indispensabile per ripristinare l'articolarità compromessa specie nelle forme cliniche di spalla congelata; il ripristino della motilità sarà d'ausilio per potenziare i risultati raggiunti dalla terapia medica e fisica mentre gli esercizi di rinforzo muscolare mireranno a potenziare i gruppi muscolari deficitari.

Per i casi refrattari, negli ultimi stadi del processo morboso e se il trattamento incruento è insoddisfacente è possibile attuare la terapia chirurgica di acromionplastica artroscopica o a cielo aperto.

Resta sempre importante la profilassi in quanto nessun trattamento riesce a garantire la rapida remissione di un quadro inveterato. In numerosi pazienti eseguendo semplici esercizi che mobilizzano la spalla entro un ampio grado di motilità in tutte le condizioni che promuovono l'inattività del braccio è possibile prevenire efficacemente lo svilupparsi della condizione morbosa.

Gli ultrasuoni a cavitazione

Si definiscono ultrasuoni (US) delle particolari onde acustiche con frequenza tale da non poter essere percepite dall'orecchio umano: essendo l'intervallo di percezione uditiva compreso tra 50 Hz e i 16000-20000 Hz (16-20 KHz), definiamo US le onde con frequenza superiore ai 16-20 KHz.

Gli US si diffondono sotto forma di onde di compressione-decompressione con movimento di "va e vieni" delle particelle del mezzo di trasmissione, parallelo alla direzione delle onde di propagazione. 

Gli US sono prodotti artificialmente tramite l’effetto piezoelettrico sfruttando o un quarzo o un disco di materiale ceramico. Applicando delle cariche elettriche sulle facce di una lamina di quarzo si ha infatti la compressione del cristallo, ed invertendone il senso se ne ottiene l’espansione. Sottoponendo il materiale piezoelettrico ad un campo elettrico alternato si ottiene, pertanto, un alternarsi di compressioni e di espansioni del cristallo, o del disco di ceramica, con la produzione di una serie di vibrazioni.

Un apparecchio per terapia ad US è costituito principalmente da un generatore di corrente alternata che alimenta, tramite cavo, una testa emittente in cui è inserito un trasduttore (disco piezoelettrico o lamina al quarzo) che converte l’energia elettrica in energia meccanica (vibrazioni acustiche) che sono trasmesse ai tessuti. La potenza di uscita viene misurata in Watt/cm2, ossia energia erogata per unità di superficie della testa emittente.

Gli US a scopo terapeutico furono introdotti e studiati in modo sistematico nel periodo successivo alla Seconda Guerra Mondiale. In Italia si diffusero immediatamente e molti nostri studiosi hanno contribuito in modo determinante alla ricerca sperimentale ed clinica in questo campo. In medicina sono diverse le loro applicazioni diagnostiche (doppler, ecografia, ecocardiografia) e non mancano quelle terapeutiche che sfruttano vibrazioni meccaniche e l'effetto termico prodotto (ultrasuonoterapia).

Quando le onde ultrasonore viaggiano attraverso il tessuto biologico, perdono infatti una certa porzione della loro energia: questo processo è conosciuto con il nome di attenuazione. L'assorbimento è la causa principale dell’attenuazione degli US. L’energia ultrasonora è assorbita dal tessuto ed è alla fine convertita in calore.
Per la maggior parte dei tessuti, l’attenuazione aumenta all’aumentare della frequenza, così un segnale di 30 KHz penetra più profondamente di un segnale di 3 MHz (3000 KHz), a causa della attenuazione più bassa nel tessuto.

La cavitazione avviene quando un liquido è sottoposto in maniera adeguata ad ultrasuono (frequenze da 20 KHz a 10 MHz): quando un'onda acustica passa attraverso un liquido, genera onde di espansione (pressione negativa) e onde di compressione (pressione positiva). Se l’intensità dell'ultrasuono è abbastanza alta, può causare la formazione, la crescita, ed una rapida decompressione delle bolle di vapore nel liquido: la cavitazione è quindi un fenomeno consistente nella formazione di cavità gassose all'interno di un tessuto o di un liquido, che poi collassano e implodono.

Ciò avviene a causa dell'abbassamento locale di pressione ad un valore inferiore alla tensione di vapore del liquido stesso, che subisce così un cambiamento di fase a gas, formando cavità contenenti vapore. La dinamica del processo è molto simile a quella dell'ebollizione.
La principale differenza tra cavitazione ed ebollizione è che nell'ebollizione, a causa dell'aumento di temperatura, la tensione di vapore sale fino a superare la pressione del liquido, creando quindi una bolla meccanicamente stabile, perché piena di vapore alla stessa pressione del liquido circostante.

Nella cavitazione invece è la pressione del liquido a scendere improvvisamente, mentre la temperatura e la pressione di vapore restano costanti. Per questo motivo la "bolla" da cavitazione resiste solo finché non esce dalla zona di bassa pressione idrostatica: appena ritorna in una zona del fluido in quiete, la pressione di vapore non è sufficiente a contrastare la pressione idrostatica e la bolla da cavitazione implode immediatamente, sviluppando calore e onde di pressione che possono essere estremamente intense.

Gli effetti prodotti dalla cavitazione sono molteplici, tra cui la formazione di nuovi vasi sanguigni (neoangiogenesi) con maggior afflusso locale di sangue e di nuove cellule con notevole spinta alla riparazione di micro-lesioni e al miglioramento del trofismo tissutale, con riduzione della flogosi locale.

 

Scopo dello studio

Scopo del nostro studio è stato valutare l’efficacia terapeutica della cavitazione ad ultrasuoni (US) nella periartrite calcifica di spalla (PSO) , sia in termini di riduzione del dolore, sia in termini di miglioramento del ROM e della conseguente funzionalità, sia infine in termini di riduzione, strumentalmente comprovata, del diametro delle calcificazioni.

 

Materiali e metodi

Nel periodo settembre 2009 - settembre 2010 abbiamo reclutato 12 soggetti di ambo i sessi, di età media 52,67 anni e con diagnosi di periartrite calcifica di spalla effettuata mediante esame clinico ed indagini strumentali (radiografia, ecografia e/o RMN). La diagnosi era precedente allo studio di un periodo minimo di 1 mese e massimo di 72, con una media di 13 mesi.

Criteri di inclusione sono stati:

• presenza di calcificazioni tendinee comprovate da esame strumentale positivo (Rx, RNM e/o ecografia);
• VAS score > 4 alla prima valutazione;
• età compresa tra 35 e 60 anni ;
• test chinesiologici quali Jobe, Lift-off e test di Neer positivi due su tre.

Criteri di esclusione sono invece stati:

• osteoporosi ad alto turnover, presenza di frammenti metallici e/o di protesi articolari;
• vene varicose;
• flebiti e tromboflebiti;
• presenza di pace-maker;
• arteriopatie obliteranti;
• emorragie, mestruazioni;
• tessuti neoplastici e zone limitrofe;
• tubercolosi;
• gravidanza;
• soggetti in fase di accrescimento (bambini, adolescenti);
• pazienti palesemente incapaci di comunicare chiaramente al terapista qualsiasi sensazione dolorosa.

Tutti i soggetti sono stati valutati prima di ogni trattamento con US a cavitazione (T0), al termine del trattamento (T1) ed a 3 mesi dallo stesso (T2) mediante esame clinico obiettivo con valutazione dei ROM articolari,VAS (scala analogico-visiva), test chinesiologici (quali Jobe, Lift-off e test di Neer), ecografia e/o Rx standard.

Nel test di Jobe l'esaminatore si pone davanti al paziente che sta in piedi con le braccia in abduzione di 90° anteroflesse di 30°. I palmi delle mani vengono fatti ruotare all'indietro con i pollici iperestesi verso il basso. A questo punto l'esaminatore spinge verso il basso le braccia contro resistenza.

Nel test Lift-of il paziente deve portare il dorso della mano corrispondente alla spalla che si vuole esaminare posteriormente intorno alla vita. L'esaminatore allontana la mano del paziente dalla vita tenendo fermo il gomito. In caso di lesione del muscolo sottoscapolare il paziente non è in grado di mantenere la posizione e la mano torna velocemente al punto di partenza.

Nel test di Neer, si cerca una dolorabilità durante la elevazione anteriore passiva dell’arto extra-ruotato, e la posotività del test depone per una sofferenza del sovraspinoso.

Per il trattamento abbiamo utilizzato un apparecchio ad ultrasuoni con cavitazione, con un protocollo che prevedeva 3 sole sedute a cadenza monosettimanale di 15 minuti ciascuna, con una frequenza alternata di 1-3 Mhz.

 

Risultati

Dei 12 pazienti trattati, 11 hanno evidenziato un significativo decremento del dolore soggettivo, misurato mediante VAS (vedi grafici 1, 2, 4, 5). Il 75% dei pazienti ha inoltre dimostrato una scomparsa delle calcificazioni radiologicamente e/o ecograficamente documentata, a 3 mesi dal trattamento (vedi grafico3). Solo un paziente non ha beneficiato né soggettivamente né ai test clinici del trattamento eseguito, corrispondente ad una percentuale dell’ 8.3% dei casi trattati.

 

Conclusioni

L'effetto antalgico e la frantumazione delle calcificazioni sono conseguenti all'effetto di cavitazione prodotto dagli US utilizzati.

L’unico paziente che soggettivamente non ha beneficiato del trattamento non ci pare apportare un dato scoraggiante poiché si tratta del solo caso in cui la PSO era stata diagnosticata da 72 mesi, periodo molto maggiore rispetto alla media degli altri pazienti in studio (13 mesi).

La riduzione importante della VAS ed il conseguente recupero del ROM articolare in tutti gli altri 11 casi, con miglioramento ai test clinici, in pazienti sino ad allora refrattari ai più comuni trattamenti non invasivi mediante terapie fisiche standard, a nostro parere incoraggia nuovi studi sul possibile utilizzo di questa metodica nelle PSO, ulteriormente avvalorato dalla scomparsa delle calcificazioni, radiologicamente ed ecograficamente documentata, nel 75% dei casi trattati.

 

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Data pubblicazione: 30 novembre 2010