Riabilitazione pre e post-operatoria nell'artroprotesi d'anca

Scopo dell'articolo

Vista l’attualità dell’argomento e la grossa percentuale di soggetti sottoposti ad intervento di artroprotesi d’anca, ho ritenuto utile portare a conoscenza, utenti e pazienti di questo sito, la mia esperienza ultradecennale sulla riabilitazione di un rilevante numero di pazienti sottoposti ad impianto di artroprotesi d’anca.

In particolare si vuole stigmatizzare l’importanza di un “progetto” e di un relativo “piano” di trattamento riabilitativo individualizzato e “vestito” sul paziente, stilato dallo Specialista in Medicina Fisica e Riabilitazione supportato dal Fisioterapista/Terapista della Riabilitazione, nel rispetto ed in accordo con le procedure e tecniche chirurgiche utilizzate dal Chirurgo Ortopedico, in modo da avere il raggiungimento del migliore obiettivo anche per quei casi più difficili come le riprotesizzazioni, le gravi displasie, pazienti pluriprotesizzati come avviene nell’artrite reumatoide.

Gran parte di quest’articolo è tratto dalla stesura di un mio lavoro pubblicato nel 2000, dove si evince l’importanza di un trattamento rieducativo da attuarsi, soprattutto per i casi “programmati” (per i casi di trattamenti chirurgici in “urgenza”, è impossibile), nella fase “pre-operatoria”, rivelatosi utilissimo nell’ottimizzare i risultati del recupero funzionale della conseguente fase “post-operatoria”.

L’artrosi dell’anca è, da un punto di vista anatomico, un processo degenerativo ed evolutivo che si localizza all’articolazione coxo-femorale.
Le manifestazioni cliniche che il paziente rileva sono principalmente il dolore e la limitazione funzionale.

La limitazione funzionale, in particolare, è progressiva e nella generalità dei casi riguarda dapprima i movimenti di rotazione, successivamente quelli di estensione della coscia e in ultimo quelli di flessione. Tali limitazioni si riflettono sul cammino che, con il trascorrere del tempo, diventa sempre più difficoltoso.

Tutti questi fenomeni rendono la malattia altamente invalidante.
Va ricordato che l’incidenza di questa patologia tende ad un costante aumento anche per l’allungamento della vita media. La frequenza, unita alla invalidità che tale infermità comporta, fa dell’artrosi dell’anca una malattia sociale di primo piano.

Perciò la stesura di un “manuale” nasce dalla consapevolezza che un numero sempre maggiore di pazienti affetti da artrosi dell’anca richiede incessantemente di conoscere in dettaglio, il problema del recupero funzionale sia nel periodo pre che post-operatorio.

In particolare il protocollo è principalmente indicato nei casi in cui viene utilizzata, come via di acceso chirurgica quella trans-glutea secondo Bauer.

Inoltre è utile ricordare che una volta posizionata la protesi, in sede operatoria, prima del termine dell’intervento, quando il paziente è ancora in narcosi, viene verificata la sua perfetta funzionalità con movimenti passivi dell’arto sia in extrarotazione che in flessione (fino a 90° ed oltre).

Buona lettura

Parte prima

Periodo post- operatorio

Negli ultimi anni il progressivo diffondersi dell’artrosi dell’anca e quindi il conseguente affermarsi degli interventi di artroprotesi ha determinato un incremento dell’uso della tecnica autotrasfusionale, nelle sue forme di pre-deposito (quando possibile) e di recupero ematico intra e post-operatorio.

In tal modo il paziente non avrà bisogno di trasfusioni, ricevendo il proprio sangue dopo l’intervento. Si elimina così ogni rischio connesso alle comuni emotrasfusioni.

In particolare tale metodica si è dimostrata sicura, esente da complicanze, ben accetta dal paziente che partecipa attivamente alla terapia e al recupero funzionale post-chirurgico.

Per quanto attiene a quest’ultimo punto, si è potuto costatare, che i pazienti sottoposti all’autotrasfusione, hanno risposto in modo eccellente alla riabilitazione, ottenendo brillanti risultati in particolare per la diminuzione dell’allettamento, precoce mobilizzazione e deambulazione.

Un aspetto particolarmente importante è rappresentato dalla prevenzione delle complicanze di tipo trombo-embolico post-operatorie e la nostra esperienza ci ha permesso di costatare che, una terapia medica specifica, affiancata ad una precoce mobilizzazione, permette una prevenzione ottimale di tale complicanza.

La somministrazione sottocutanea di eparina a basso peso molecolare di ultima generazione come la nadroparina calcica praticata dalla sera precedente l’intervento chirurgico e proseguita sino a 4/6 settimane dallo stesso, abbassa notevolmente il rischio di incorrere in tale rischiosa
complicanza.

Per quanto riguarda la rieducazione funzionale vera e propria, essa deve aver inizio nel periodo pre-operatorio.

Sarebbe consigliabile, se le condizioni fisiche lo permettono, raggiungere un’adeguata preparazione muscolo-articolare all’intervento, con esercizi che perseguono il fine di mantenere e/o potenziare il trofismo muscolare e l’articolarità.

Questo permette al paziente di affrontare la malattia attivamente grazie all’aiuto che il Chirurgo e il Terapista della Riabilitazione possono fornire anche dal punto di vista psicologico. Gli esercizi suggeriti in questa fase sono gli stessi che sono proposti dopo circa 45 - 60 giorni dall’intervento e che sono descritti nella seconda parte.
Per comodità di esposizione e per facilitare anche l’acquisizione dei vari esercizi, il protocollo inizia nelle primissime ore dopo l’intervento chirurgico.

A tale scopo, già in sala operatoria, viene applicata all’arto interessato una ferula, contenitore in schiuma di gomma, che ha il compito di evitare eventuali anomalie di posizione in quanto l’arto tende naturalmente ad extraruotare.

Il giorno stesso dell’intervento il Terapista della Riabilitazione deve valutare personalmente la posizione dell’arto operato nella ferula; inoltre, in questa fase il Fisioterapista richiede al soggetto di muovere attivamente le dita e la caviglia dell’arto medesimo, cercando di tranquillizzare il paziente in modo che si senta confortato dalla presenza della persona che lo accompagnerà per mano nel graduale recupero.

La tranquillità psicologica del paziente è sicuramente più importante degli esercizi stessi che gli verranno via, via insegnati. Ne deriva pertanto l’importanza fondamentale del rapporto Fisioterapista-Paziente.

Per garantire una maggiore quiete e per meglio monitorare il paziente operato (controllo del sanguinamento, etc.), lo stesso viene collocato per le prime 24 ore del periodo post-operatorio, in una camera predisposta appositamente per tale scopo.

Come accennato precedentemente una delle complicanze principali del periodo post-operatorio risulta essere il rischio tromboembolico che va evitato, oltre che con l’adeguata terapia medica, effettuata con nadroparina calcica, con una precoce mobilizzazione del paziente allettato da parte del Terapista della Riabilitazione.

In questo modo si ottiene anche la prevenzione di complicanze respiratorie, per esempio le polmoniti, e di patologie da stasi, quali le piaghe da decubito.

Quindi se le condizioni cliniche generali lo consentono, la mobilizzazione va effettuata già dal primo giorno post-intervento, arrivando alla verticalizzazione del soggetto ed avvio alla deambulazione assistita, sin dai primi giorni del decorso post-operatorio (2° - 3° giornata al massimo).

Parte seconda

Periodo pre-operatorio e post- operatorio tardivo

In questa seconda parte del manuale sono descritti gli esercizi che sono consigliati sicuramente, come ulteriore rinforzo della muscolatura dell'anca, dopo circa un paio di mesi dall'intervento chirurgico, ma anche nel periodo pre-operatorio, come preparazione all'inserimento della protesi, tenendo ben presente i limiti articolari dovuti alla presenza della patologia di base.

In quest'ultimo caso, ovviamente, devono essere verificate le reali possibilità circa l'articolarità residua di una coxartrosi più o meno avanzata.

Infatti, nel caso di un’artrosi meno marcata, l'esecuzione quotidiana di questi esercizi può permettere la posticipazione dell'intervento in tempi più lontani.

In ogni caso, come accennato, questi esercizi sono sicuramente utili se vengono eseguiti dopo 45 - 60 giorni dopo la terapia chirurgica, in accordo con le indicazioni del chirurgo ortopedico che in tale periodo solitamente programma un controllo radiografico con relativa visita specialistica.

In questa fase generalmente viene data l'autorizzazione al graduale abbandono delle stampelle durante la deambulazione.

A questo proposito si ricorda che la prima stampella ad essere lasciata è quella omolaterale all'arto operato in modo da riuscire, con il semplice spostamento del bacino, a graduare il carico alternativamente sull'arto operato stesso o sulla stampella rimanente, in base alle possibilità e alle sensazioni avvertite dal paziente.

Così facendo durante la deambulazione, prima, si devono portare avanti contemporaneamente la stampella rimasta e l'arto operato, successivamente l'arto sano e via di seguito.

Naturalmente il soggetto che si accinge ad affrontare, per la prima volta, il cammino con una sola stampella si può sentire insicuro e "spaesato", ma è una sensazione solo momentanea che scompare con il passare delle ore.

Si suggerisce di provare a camminare con un'unica stampella dapprima in casa o comunque in una situazione protetta e poi avventurarsi in luoghi ricchi di barriere architettoniche.

Conclusioni

Come già scritto nella fase iniziale, la maggior parte di quest’articolo è stato tratto dalla stesura di un mio lavoro pubblicato nel 2000, da un “manuale”, dal titolo: “Riabilitazione pre e post-operatoria nell’artroprotesi d’anca”.

Il manuale è molto ricco d’immagini che mirano a scomporre i vari esercizi in modo da rendere sia la comprensione sia l’esecuzione del movimento, la più chiara e semplice possibile.

Tutto ciò allo scopo di ottenere una migliore “convivenza” con il dolore, che tra l’altro risulta utile al paziente, per la propria valutazione soggettiva della capacità di recupero dell’articolarità che giorno dopo giorno viene raggiunta.

Volutamente non sono state esposte le basi scientifiche di anatomia, fisiologia e biomeccanica che fanno da supporto a questo lavoro, rimandando, chi voglia approfondire tali aspetti, alla consultazione di testi specifici di cui è ricca la letteratura internazionale.

Tuttavia oltre ai pazienti, anche Medici e Fisioterapisti/Terapisti della Riabilitazione, possono servirsi di questo protocollo approfondendolo o modificandolo in base alla propria esperienza ed alla grande variabilità di situazioni che si possono presentare.

In particolare a questi ultimi viene data la possibilità di osservare la posizione delle mani consigliata per una migliore resa degli esercizi.

Saranno gradite le eventuali critiche da parte dei Sanitari e dei pazienti, che potrebbero rivelarsi costruttive per un’eventuale successiva ristampa, sicuramente da auspicare, vista la continua evoluzione sia delle tecniche chirurgiche sia delle correlate metodiche riabilitative.

Per diverse motivazioni, si mettono in quest’articolo solo alcune fasi del protocollo rieducativo proposto, per maggiori informazioni si può consultare il seguente sito: www.urbanogiuliopio.com

Data pubblicazione: 04 giugno 2011