La gestione della vescica neurologica nella mielolesione

Definizione

Per vescica neurologica si intende una disfunzione vescico-sfinterica, conseguente ad una patologia neurologica, qualunque sia l’eziologia scatenante. Si manifesta con quadri clinici differenti a seconda del livello lesionale (patologie encefaliche, lesioni periferiche e lesioni midollari) e della fase lesionale.

 

Premesse fisiopatologiche e quadri clinici

La vescica e l’uretra costituiscono un’unica struttura funzionale delle basse vie urinarie.
La vescica ha una duplice funzione: di serbatoio delle urine, in quanto ne permette, lasciandosi distendere, il riempimento passivo, e di pompa mediante la contrazione volontaria del muscolo detrusore e conseguente svuotamento vescicale.

L’uretra garantisce la continenza, se il detrusore è rilasciato, mediante due meccanismi sfinterici distinti: il primo è rappresentato dallo sfintere liscio prossimale, detto anche collo vescicale, e dall’uretra prossimale; il secondo meccanismo è rappresentato dallo sfintere striato intramurale e dallo sfintere periuretrale, quest’ultimo costituito dai fasci interni del muscolo elevatore dell’ano.

Numerose sono le teorie sui meccanismi di controllo della funzione vescicale, regolata da numerose e complesse strutture neurologiche, collocate a diversi livelli lungo il S.N.C. ed integrate dalle strutture gangliari del S.N.P. La teoria più accreditata è quella di Bradley che nella metà degli anni ‘70 descrisse quattro “loops” o circuiti, con meccanismi in parte ancora sconosciuti.

• Il LOOP I comprende le vie nervose che collegano la corteccia cerebrale frontale al centro pontino della minzione, determinando una inibizione dell’attività detrusoriale;
• il LOOP II connette il centro pontino della minzione con i centri sacrali che innervano il detrusore, permettendo quindi l’amplificazione del riflesso minzionale;
• il LOOP III coordina il sinergismo tra la funzione detrusoriale e l’attività sfintero-perineale striata;
• il LOOP IV comprende le vie che connettono la corteccia frontale con i nuclei del pudendo (IVa), che controllano lo sfintere striato uretrale ed i muscoli del pavimento pelvico, e degli assoni sensitivi (IVb) che assicurano l’attività tonica sfintero-perineale.

Le vie periferiche di questi loops sono costituite da fibre del sistema nervoso somatico, ortosimpatico e parasimpatico. 

L’innervazione motoria somatica è rappresentata dai nervi pudendi, che originano dalle corna anteriori di S2-S3-S4 e si distribuiscono ai muscoli perineale ed allo sfintere striato uretrale.
L’innervazione ortosimpatica, attraverso i nervi ipogastrici (integrazione midollare a livello del centro toracolombare T11-L2), innerva sia la vescica (tramite i recettori beta) sia il collo vescicale (tramite i recettori alfa).

L’innervazione parasimpatica, attraverso i nervi pelvici (originati dal centro sacrale S2-S4), assicura la contrazione del detrusore.
Schematicamente possiamo ritrovare i recettori alfa-adrenergici soprattutto nel collo vescicale, mentre i recettori beta–adrenergici e quelli colinergici essenzialmente nel corpo e nella base vescicale. 

La fase di riempimento vescicale è sotto il controllo del simpatico: la stimolazione dei beta-recettori permette il rilasciamento della vescica, nello stesso tempo la contemporanea stimolazione degli alfa-recettori della regione cervico-uretrale assicura la chiusura del collo vescicale garantendo la continenza urinaria; la componente parasimpatica è inattiva.

La fase di svuotamento vescicale prevede una stimolazione della componente parasimpatica con contrazione detrusoriale e contemporanea inibizione dell’attività simpatica e somatica, cui si devono l’apertura del collo vescicale ed il rilasciamento di tutta l’uretra e della componente muscolare perineale.

Da questa complessa innervazione delle vie urinarie ne consegue che una lesione traumatica, vascolare, infettiva o degenerativa a livello del tronco-encefalico, midollare o mielo-radicolare può esitare in disfunzioni minzionali con quadro sintomatologico di incontinenza e/o ritenzione urinaria.

Il centro pontino della minzione (o nucleo di Barrington) ha una funzione importante in quanto permette la sinergia tra attività detrusoriale (parasimpatica) ed attività sfintero-uretro-perineale (simpatica e somatica), indispensabile per un atto minzionale; la corteccia frontale esercita un’inibizione sui centri sacrali della minzione.

La fase di shock, in qualunque sede avvenga la lesione, è caratterizzata da acontrattilità detrusoriale con iperattività del collo vescicale: il quadro clinico che ne consegue è quello della ritenzione urinaria. L’uscita dalla fase di shock viene diagnosticata mediante l’osservazione della ricomparsa dei riflessi anale e bulbo-cavernoso.

Dopo la fase di shock, possiamo individuare tre quadri neurologici con ripercussioni sulla funzionalità vescico-sfinterica:

• lesioni centrali sovrapontine
• lesioni centrali sottopontine e sovrasacrali (o del motoneurone superiore)
• lesioni periferiche o sacrali (o del motoneurone inferiore)

Le lesioni sovrapontine sono caratterizzate da iperattività detrusoriale con sinergia vescico-sfinterica ovvero da rilasciamento sfinterico-uretrale in corso di contrazione detrusoriale: l’espressione clinica è l’incontinenza urinaria di gravità variabile, con sintomi di urgenza-frequenza nei casi lievi; il residuo vescicale post-minzionale è assente od insignificante.

Le lesioni sottopontine e sovrasacrali sono caratterizzate da iperattività detrusoriale con dissinergia vescico-sfinterica ovvero da aumento dell’attività sfintero-uretrale in corso di contrazione detrusoriale: l’espressione clinica più frequente è l’incontinenza urinaria associata ad un residuo vescicale post-minzionale anche elevati; in casi gravi come la dissinergia di III grado si può avere una ritenzione urinaria completa.

Dobbiamo ulteriormente suddividere questo gruppo lesionale in:

• lesioni superiori a D10 (lesioni vertebro-midollari cervicali e toraciche alte), cioè sopra il centro toracolombare, in cui oltre alla iperattività detrusoriale si ha l’ipertono sia dello sfintere striato che del collo vescicale: avremo una “dissinergia doppia” ovvero una dissinergia detrusore-collo-sfintere striato; 
• lesioni inferiori a D10 (lesioni vertebro-midollari toraciche medio-basse e lombari) in cui si ha l’iperattività detrusoriale e dello sfintere striato, ma è conservata la regolazione del collo vescicale: avremo una “dissinergia semplice” ovvero una dissinergia detrusore-sfintere striato.

Le lesioni periferiche e del cono sacrale (S2-S4) sono caratterizzate da ipo-acontrattilità detrusoriale: l’espressione clinica è la ritenzione urinaria eventualmente associata ad incontinenza da “overflow” (da rigurgito o iscuria).

 

Procedura gestionale

FASE ACUTISSIMA

1. Quando un paziente affetto da lesione midollare in fase acuta giunge in reparto, verosimilmente per le condizioni generali critiche e per la necessità di infusione di grandi quantità di liquidi per via parenterale è obbligatorio posizionare un catetere vescicale a dimora, avendo cura di ribaltare il pene, in caso di pazienti di sesso maschile, sull’addome per evitare lesioni uretrali causate dal catetere stesso.
2. Non appena le condizioni generali lo permettono e la quantità di liquidi infuso è contenuta in quantità accettabili (inferiore ai 500 ml) è consigliabile passare a n° 5 cateterismi intermittenti (C.I.) al dì, eseguiti da personale infermieristico con la metodica denominata “sterile”. Questo passaggio necessariamente deve essere preceduto dall’informazione sulla perduta funzionalità vescicale da parte dei medici e sulla quantità di liquidi da introdurre per os nell’arco della giornata, per evitare la sovradistensione vescicale.
3. Se ci si trova ancora nella fase di shock midollare, verificabile dall’assenza dei riflessi bulbo-cavernoso e anale, è sufficiente proseguire con i C.I. 

 

FASE ACUTA

1. Il paziente inizia ad eseguire gli autocateterismi sterili a letto, previo addestramento da parte degli infermieri. Appena le condizioni cliniche e riabilitative lo permottono, il paziente inizia l’autocateterismo sterile anche in carrozzina con il contributo della supervisione dei terapisti occupazionali.
2. Superata la fase di shock midollare, ovvero dopo la ricomparsa dei riflessi anale e bulbo-cavernoso, si valuta la funzionalità vescicale mediante studio videourodinamico per eventuale impostazione di terapia medica. Se possibile si riducono i C.I. a n° 4 al dì.
3. Si valuta inoltre con il paziente, se impossibilitato ad eseguire i C.I. per le condizioni generali o per il livello lesionale, eventuali altre opzioni terapeutiche per la gestione vescicale (urocondom, percussioni sovrapubiche, sfinterotomia, cistostomia percutanea per catetere sovrapubico).

L’urocondom viene posizionato se si riscontrano fughe urinarie nell’intervallo temporale tra i C.I., verificando se le stesse siano state provocate da infezione, da eccessivo riempimento vescicale o da modificato quadro minzionale.

La sfinterotomia con posizionamento dell’urocondom, previa verifica della tolleranza cutanea dello stesso, con eventuale associazione delle percussioni sovrapubiche, viene presa in considerazione in casi particolari, come l’impossibilità a gestire l’autocateterismo, per impossibilità a reperire i C.I. da parte di soggetti residenti al di fuori della Unione Europea, oppure su specifica richiesta dei pazienti dopo una accurata informazione su vantaggi e svantaggi della metodica.

In caso di lesioni incomplete, ove sussiste una minzione volontaria con residuo importante, si può lasciare mingere liberamente il paziente associando però il cateterismo di completamento, in un numero variabile a seconda del residuo vescicale.

Ugualmente si può prevedere un sistema misto di minzione, ad esempio percussioni sovrapubiche (PSP) e C.I.: per una maggiore autonomia dei tetraplegici che svolgano attività esterna, quest’ultimi possono eseguire le PSP all’esterno ed il C.I. al domicilio. 

Ovviamente la tecnica delle PSP deve essere “autorizzata” dopo l’esecuzione della videourodinamica e comunque prevede un controllo urologico più frequente per i potenziali rischi possibili, primo tra tutti il reflusso vescico-ureterale e la diverticolosi, per le alte pressioni detrusoriali.

 

FASE SUBACUTA E DI STABIZZAZIONE

1. Controlli morfologici e funzionali dell’alto apparato urinario mediante scintigrafia renale ed ETG renale.
2. Verifica dell’apprendimento delle norme di comportamento per la prevenzione delle infezioni urinarie e della gestione vescicale prima delle dimissioni. Addestramento al cateterismo intermittente “no touch” e pulito.
3. Follow up annuale di videourodinamica e etg reni-vescica; ogni due anni si consiglia nefroscintigrafia salvo diversa valutazione medica; urinocolture ogni due-tre mesi.

 

Norme di gestione vescicale consigliate

In caso di fughe urinarie va sempre eseguito diario minzionale e, se vi è il concreto rischio di lesioni cutanee, si può posizionare temporaneamente un catetere a permanenza. 

Il diario minzionale serve ad evidenziare la quantità di urine svuotate ad ogni cateterismo, il numero e la quantità delle fughe urinarie.

In caso di infezioni urinarie, si esegue urinocoltura e conseguentemente si valuta l’opportunità di somministrare antibioticoterapia a seconda del batterio e della sua concentrazione e sulla base dell’antibiogramma a discrezione medica.
In ambiente ospedaliero vengono solitamente trattate tutte le infezioni, indifferentemente dal batterio evidenziato.

In ambiente domestico viene data l’indicazione di soprassedere dalla terapia antibiotica se il batterio risulta un Escherichia Coli e l’infezione decorre asintomatica, ovvero, senza iperpiressia, senza fughe e senza aumento dell’ipertono muscolare. Particolare attenzione si deve invece attribuire alle infezioni sostenute dai cosiddetti germi ureasi produttori - ovvero Klebsiella, Pseudomonas e Proteus - in quanto favoriscono la formazione di calcolosi.

L’iperattività detrusoriale va ridotta mediante terapia antimuscarinica e, se questa risulta insufficiente, possono essere prese in considerazione le moderne novità terapeutiche come l’infiltrazione detrusoriale con tossina botulinica e la neuromodulazione, oppure altre opzioni terapeutiche.
In caso di dissinergia detrusore-collo-sfintere, soprattutto nei pazienti che effettuano le PSP, può essere consigliata l’associazione con terapia alfa-litica.

 

Profilassi per lo studio videourodinamico

Somministrare terapia antibiotica precedentemente e successivamente allo studio strumentale per due giorni complessivi, salvo complicanze.

Peretta evacuativa la mattina stessa per mantenere l’ampolla rettale libera, per l’accesso della sonda rettale.

Data pubblicazione: 07 marzo 2014